Форма выписки амбулаторной карты женской консультации

Скачать 299.66 Kb.

Название	Форма выписки амбулаторной карты женской консультации
страница	1/3
Тип	Документы

1 2 3

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

(вариант для заполнения)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___

Женская консультация №

Город____________
Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:
Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:
Пациентка ______________ направляется для: проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

Жалобы:

Аллергологический анамнез :

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция :

Предохраняет ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор – дата анализа
3. Клинический анализ крови – дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа
5. Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма - дата анализа.

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Эстрадиол
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
АМГ
Т3
Т4
ТТГ
17-ОП
ДГА-S
прогестерон – 2-5 день цикла 21-й день цикла дата

8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекиця	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр
краснуха	отр
токсоплазмоз	отр

10. Мазок на флору – дата анализа.

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Кольпоскопия дата исследования, заключение

Мазок на онкоцитологию – дата анализа, заключение
12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования, описание

13. ЭКГ дата исследования.

14. ФЛГ дата исследования.

15. Консультация терапевта: дата осмотра.

16. УЗИ молочных желез - дата исследования

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования
Муж: Ф.И.О., возраст

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

Спермограмма Дата: анализа
Параметры	Норма ВОЗ	Параметры		Норма ВОЗ
Воздержание	3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл		> 20 млн/мл
Время разжижения	< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте		> 40 млн/мл
Обьем эякулята	2-4 мл	Подвижных		> 50%
Вязкость	N	Из них: быстрых прогрессивных «а»		> 25 %
Цвет	серо-молоч.	средних «в»
РН	7,2-7,8	медленных «с»
Агглютинация	нет	неподвижных		< 50 %
Лейкоциты	< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)			Сперматозоиды с патологической морфологией
			1. головки
сперматиды			2. шейки
Особенности:			3. хвоста
			4. смешанного типа

Заключение андролога:

1 2 3

Похожие:

	Порядок ознакомления пациентами с медицинской документацией По желанию пациента в мц «доктор 2000» (далее мц) предоставляются услуги по оформлению выписки из амбулаторной карты, ксерокопированию,...		Форма выписки из амбулаторной карты Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т д
	Женской консультации Пациентка фио, возраст направляется фгу «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития...		Организация работы женской консультации диспансерное наблюдение беременных Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, мсч или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую,...
	Форма заявления на выдачу копии/выписки из медицинской карты пациента С направлением сведений, содержащих медицинскую тайну посредством Почты РФ согласен(а)		Форма №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,... После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику...
	Инструкция по заполнению направительных бланков Общие требования Код пациента (кодом может служить № страхового полиса, № амбулаторной карты и т п.)		Выписка из амбулаторной карты спортивного диспансера г Биохимический анализ крови (общий белок, фибриноген, биллирубин, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, лдг, кфк, сывороточное железо,...
	Правила заполнения первичного документа "Талон амбулаторного пациента" Перед работой медицинской организации (далее мо) в условиях автоматизированной системы управления необходимо произвести подготовку...		Постановление Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача выписки из домовой книги, выписки из похозяйственной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru