Женской консультации
Скачать 154.59 Kb.
|
| ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (вариант для заполнения) ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____ Женская консультация № ________ г. __________ Адрес учреждения: (указать адрес ЛПУ) Телефон: (Указать телефон ЛПУ) Е-mail: (Указать email ЛПУ) Ф.И.О. (Указать ФИО пациента) Дата рождения (указать дату рождения пациента) Место жительства: (указать место постоянной регистрации) Пациентка ФИО, возраст направляется ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России для: 1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета. 2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ. (возможно два варианта) Жалобы:_______________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к). Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д. Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения). Менструальная функция: Семейный анамнез: Контрацепция: Гинекологические заболевания и перенесенные операции: (перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции) Репродуктивная функция: А- , Р- , В- (перечислить в хронологической последовательности)
Данные обследования Согласно Приложения к Порядку направления в 2011 году граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи Приказ Минздравсоцразвития России №1248 от 31 декабря 2010 г. «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета»
(срок действия 14 дней) ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций (КСР) на специфические тесты:
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса. Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА. При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!. Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (печать учреждения)!!! Форма заключения кожно-венерологическго диспансера: Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г). Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение. При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено. Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах). На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет. Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую. Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет. Консультация врача инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет. Группа крови резус фактор – дата анализа. 0 (1) Rh (+) положительный Клинический анализ крови – дата анализа.
(срок действия 14 дней) Общий анализ мочи - дата анализа: уд. вес 1017, белок – отр, лейкоциты – 2-3 в п/з ( срок действия 14 дней) Биохимический анализ крови - дата анализа.
(срок действия 14 дней) Коагулограмма - дата анализа.
Заключение: Изокоагуляция. (срок действия 14 дней) Возможно проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по месту жительства. При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны. Гормональное обследование: дата анализа – 3 й - 5й день менстр. цикла
(срок действия 1 месяц) ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
(срок действия 14 дней) Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
(срок действия 1 месяц) Мазок на флору – дата анализа.
(срок действия 14 дней ). Кольпоскопия 20.10.2008 – патологии не выявлено. Мазок на онкоцитологию – 26.02.2008 г. – без особенностей. (действительны в течении 1 года) УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО – миоматозный узел с деформацией полости матки, размер узла более 3 см.). Эндометрий - размер, эхоструктура. (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки). Яичники - размеры, количество фолликулов. (противопоказано для программы ЭКО функциональные кисты более 2 см на 5-7 дни цикла). Гидросальпинкс перед программой ЭКО требует удаления!!! Заключение: органической патологии не выявлено.(СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см.). (срок действия 14 дней). ЭКГ дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено. При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано. (действительно в течении 1 года) ФЛГ дата исследования. Заключение: патологии не выявлено. (действительно в течении 1 года) Консультация терапевта: дата осмотра. Диагноз: практически здорова. (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей). Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет. (обязательна у каждой пациентки). При проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование: УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено. При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т.д.) - Консультация маммолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано. (действительно в течении 1 года) УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено. При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано. (действительно в течении 1 года) Муж Иванов Иван Иванович 28 лет, здоров, брак первый
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.
Заключение: нормозооспермия (действительно в течении 3-х месяцев). Диагноз (пример): Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб). В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример: Миома матки небольших размеров. Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки. Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников. Состояние после удаления придатков матки справа ( слева). Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени. Эутиреоз. Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия 1 степени). Леч. врач ____________________________________________Петрова М.А. Зав. отделением _____________________________________Сидорова М.А. Зав. женской консультацией ___________________________Иванова И.И. Печать лечебного учреждения Дата «_____»________________2011 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | | Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, мсч или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую,... | |
| Если у вас возникнет необходимость получения юридической консультации по вопросам, связанным с истребованием имущества, вы можете... | | Если у вас возникнет необходимость получения юридической консультации по вопросам, связанным с установлением отцовства и взысканием... |
| Если у вас возникнет необходимость получения юридической консультации по вопросам, связанным с признанием права собственности на... | | Если у вас возникнет необходимость получения юридической консультации по вопросам, связанным с выселением из жилого помещения бывшего... |
| Если у вас возникнет необходимость получения юридической консультации по вопросам, связанным с выселением из жилого помещения бывшего... | | Если у вас возникнет необходимость получения юридической консультации по вопросам, связанным с возмещением ущерба, причиненного заливом... |
 | Особенности криминологической характеристики женской преступности в структуре преступности несовершеннолетних | | Фц по адресу: г. Куйбышев ул. К. Либкнехта, 1 (т. 21-879, 052) осуществляются консультации и приём документов на государственную... |