Форма АДВ-1 Код по ОКУД
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
Фамилия .И.В.А.Н.О.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Имя .И.В.А.Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отчество .И.В.А.Н.О.В.И.Ч. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пол .М. (м / ж)
Дата рождения ".0.2." .М.А.Р.Т.А. . . . .1.9.8.7. года
Место рождения:
город (село, дер., ...) .Б.А.Л.А.Ш.О.В. . . . . . . . . . . . . . .
район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
область (край, респ., ...) .С.А.Р.А.Т.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л.А.С.Т.Ь.
страна .Р.О.С.С.И.Я. . . . . . . . . . . . . . . .
Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
О Б Р А З Е Ц
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс .1.4.2.1.8.1.адрес.М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. .О.Б.Л
регистрации .Г...К.Л.И.М.О.В.С.К. .У.Л...5.0.-.Л.Е.Т.И.Я.
.О.К.Т.Я.Б.Р.Я. .Д...1.2. .К.В...2.7. . . . .
Адрес места индекс . . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . .
жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны .8.9.0.3.1.2.3.4.5.6.7. . . . . . . . . . . . (домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа .П.А.С.П.О.Р.Т. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
Серия, номер .4.6. .0.1. .1.2.3.4.5.6. . . . . . . .
Дата выдачи ".1.9." .А.П.Р.Е.Л.Я. . . .2.0.1.0. года
Кем выдан .О.В.Д. .Г...К.Л.И.М.О.В.С.К.А. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й
.О.Б.Л... .К./.П. .5.0.2.-.0.2.0. . . . . . . . . .
Дата заполнения Личная подпись застрахованного лица
".1.2." .М.А.Р.Т.А. . . . .2.0.1.5. года __________________
|