Анкета

Приложение №6

к приказу № ___ от ___.___._____
АНКЕТА

Выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица)
 Заполняется впервые  Изменение анкетных данных  Обновление анкетных данных

Сведения о выгодоприобретателе Вкладчика (Застрахованного лица)-физическом лице
Ф.И.О. (полностью)
Гражданство
Дата рождения
Место рождения (страна, населенный пункт)
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид
Серия, номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ
Код подразделения (при наличии)
Адреса
Место жительства (регистрации)
Почтовый адрес (с указанием индекса)
Фактическое место пребывания (проживания)
Данные миграционный карты выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) – иностранного гражданина или лица без гражданства
Серия, номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Данные документа, подтверждающего право выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
Вид
Серия (при наличии), номер
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
Выгодоприобретатель Вкладчика (Застрахованного лица) является иностранным публичным должностным лицом1, или должностным лицом публичных международных организаций, или лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации	Да  Нет
Документ, подтверждающий полномочия
Наименование
Дата
Номер
Должность (титул, звание, сан)
Место работы, страна
Выгодоприобретатель Вкладчика (Застрахованного лица) является по отношению к вышеуказанным лицам	супругом/супругой родителем сыном/дочерью дедушкой/бабушкой внуком/внучкой полнородным братом/полнородной сестрой неполнородным братом/неполнородной сестрой усыновителем усыновленным/усыновленной Выгодоприобретатель Вкладчика (Застрахованного лица) не представляет интересы лица, являющегося по отношении к вышеуказанным лицам, супругом/супругой или близким родственником2
Сведения о выгодоприобретателе Вкладчика (Застрахованного лица) – индивидуальном предпринимателе3
Место (страна, субъект/населенный пункт) государственной регистрации выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) в качестве индивидуального предпринимателя
_____________________________________________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) – индивидуального предпринимателя, зарегистрированного до 01.01.2004
Наименование регистрационного документа
Наименование регистрирующего органа
Регистрационный номер
Дата регистрации
Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) – индивидуального предпринимателя, зарегистрированного или внесенного в ЕГРИП после 01.01.2004
Наименование регистрационного документа
Наименование и адрес регистрирующего органа
Основной государственный регистрационный номер
Дата регистрации/внесения записи в ЕГРИП
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Вид лицензии
Вид лицензируемой деятельности
Номер
Кем выдана
Дата выдачи
Срок действия
Основные виды деятельности (в т.ч. производимые товары, выполняемые работы, оказываемые услуги)
Сведения о выгодоприобретателе Вкладчика (Застрахованного лица) – юридическом лице
Полное наименование на русском языке
Сокращенное наименование на русском языке
Полное наименование на иностранном языке
Сокращенное наименование на иностранном языке
Организационно-правовая форма
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика)
КИО (код иностранной организации) (при наличии)
КПП (код причины постановки на учет)
Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) – юридического лица (резидента) РФ в ЕГРЮЛ
Наименование регистрационного документа
Наименование регистрирующего органа
Основной государственный регистрационный номер
Дата регистрации/внесения записи в ЕГРЮЛ
Сведения о государственной регистрации выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) – нерезидента РФ
Наименование регистрационного документа
Наименование регистрирующего органа
Регистрационный номер
Дата регистрации
Адреса
Место нахождения (в соответствии с Уставом)
Почтовый адрес (с указанием индекса)
Фактический адрес
Место нахождения представительства, отделения, иного обособленного подразделения нерезидента на территории РФ (для нерезидентов)
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Вид лицензии
Вид лицензируемой деятельности
Номер
Кем выдана
Дата выдачи
Срок действия
Сведения об органах управления выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица)
	Наименование органа управления, входящего в структуру органов управления		Персональный состав органов управления	Полномочия органа управления
1.
2.
3.
4.
5.
Сведения о размере зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размере уставного фонда, стоимости имущества выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица)
Сведения о присутствии или отсутствии по местонахождению выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) его постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени Вкладчика (Застрахованного лица) без доверенности
 присутствует  отсутствует
Средства связи
Номер(а) телефонов с указанием кода	Номер(а) факсов с указанием кода		Адреса электронной почты
Сведения о наличии или отсутствии у выгодоприобретателя Вкладчика (Застрахованного лица) счетов в банках, зарегистрированных в государстве (на территории), которое (которая) не выполняет рекомендации группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ)
 такие счета отсутствуют  такие счета имеются
Сведения об основаниях свидетельствующих о том, что Вкладчик (Застрахованное лицо) действует к выгоде другого лица
Наименование договора
Номер
Дата
Вкладчик (Застрахованное лицо)/Представитель Вкладчика (Застрахованного лица) подтверждает достоверность указанной выше информации и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете
Дата заполнения Анкеты
ПОДПИСЬ И /ИЛИ ОБРАЗЕЦ ОТТИСКА ПЕЧАТИ ВКЛАДЧИКА (ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА/ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ВКЛАДЧИКА (ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА) ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ (подпись) (образец оттиска печати) (должность, фамилия, инициалы)
ДЛЯ СЛУЖЕБНЫХ ОТМЕТОК: Ф.И.О., должность и подпись сотрудника, ответственного за работу с клиентом

1^ В соответствии с действующим Законодательством, под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.

2^ В соответствии с действующим Законодательством, под близкими родственниками понимаются родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушка, бабушка, внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные.

3^ Заполняются Сведения о выгодоприобретателе Вкладчика-физическом лице и Сведения о выгодоприобретателе Вкладчика – индивидуальном предпринимателе