На электронный адрес или в гбуз рб гкб №18 г. Уфа, по адресу Блюхера, д. 3 четверг с 09. 00-14. 00 в 225 кабинет

Министерство здравоохранения республики Башкортостан Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан, Городская клиническая больница №18, г. Уфа Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ № 18 г. Уфа - главный внештатный травматолог-ортопед МЗ РБ, Кандидат медицинских наук, заслуженный врач Республики Башкортостан Иржанов Жулдыбай Аккеренович 450075 г. Уфа, ул. Блюхера, 3 тел. 8(347) 244-84-90 vmp_ugkb18@mail.ru Участковому врачу, травматологу (хирургу) по месту жительства. Прошу обследовать: (ФИО) ДЗ: Данные обследования представить в форме выписки для оформления документов на оперативное лечение по квоте в Федеральный центр, на электронный адрес или в ГБУЗ РБ ГКБ №18 г. Уфа, по адресу Блюхера, д. 3 четверг. с 09.00-14.00 в 225 кабинет ОБРАЗЕЦ ВЫПИСКИ: ВСЕ на одном листе В ПЕЧАТНОМ ВИДЕ: ВЫПИСКА из истории болезни________ ФИО (полностью) Дата рождения Место жительства (Телефон, эл/ад обязательно) ПЕЧАТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ Паспортные данные Пенсионное страховое свидетельство (снилс) Страховой полис Социальный номер Группа инвалидности Диагноз: обязательно Подробная выписка из истории болезни с описанием анамнеза и ортопедического, соматического статуса, обязательно указывать рост и вес (ИМТ не более 40) Данные лабораторных методов обследования: общий анализ крови, мочи, биохимия крови (трансаминаза, билирубин, сахар), Коагулограмма, время свертываемости крови, (ЕСЛИ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫШЕ ИЛИ НИЖЕ НОРМЫ ПРОВЕСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННУЮ ПОДГОТОВКУ) анализы на ВИЧ, РВ, Hbs Ag, анти-С ЭКГ, ЭхоКГ, ЭХО КС, холтеровского мониторирования ЭКГ – (представить только сканированные протоколы на СD диске) (в формате jpeg). выписка заключения кардиолога с предоперационной подготовкой. Заключение ревматолога (по показаниям предоперационная подготовка) Заключение эндокринолога (по показаниям). заключение кожвенеролога (по показаниям). Заключение терапевта. ФГС желудка. Заключение невропатолога (по показаниям). Заключение сосудистого хирурга, УДС вен н\к. Заключение стоматолога о санации полости рта. Справка из противотуберкулезного диспансера. Справка от гинеколога (для женщин). Справка из Эп.Ст. об отсутствии инфекционных заболеваний. (После каждого диагноза указывать, что противопоказаний к оперативному лечению нет, а если есть провести предоперационную подготовку (консервативное или оперативное лечение). Рентгенография обоих коленных суставов в 2 проекциях (на диске CD-RW/флешке). ( R гр.только Рентгенография таза с 2 тазобедренными суставами (на диске CD-RW/флешке).оперируемого сустава) Рентген легких (на диске CD-RW). (в формате jpeg) Подписи: Леч. врач Зав. отд. ПЕЧАТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ Выписку(с печатью учреждения), + ксерокопии: паспорта, страхового полиса, страхового пенсионного свидетельства (СНИЛС), социального номера представить в БУМАЖНОМ и ЭЛЕКТРОННОМ (на диске CD-RW/флешке (в формате jpeg) варианте, в файле. Федеральные медицинские центры (г. Санкт Петербург, Чебоксары, Барнаул, Н. Новгород, Москва, Курган, Новосибирск, Саратов, Самара, Екатеринбург) Все данные отправляются в электронном виде в Федеральный центр где они и рассматриваются поэтому нужны Выписка - в бумажном виде со всеми вписанными паспортными данными, диагнозом, соматический, ортопедический статус, ИМТ! с печатью учреждения и подписями Выписка отсканированная (то есть с печатями и подписями) в электронном виде (на флешке или диске). (образец выписки предоставлен!) Строго в электронном виде! (можно отсканировать либо сфотографировать рентген-снимки, но в хорошем качестве) Рентгенография обоих коленных суставов в 2 проекциях (на диске CD-RW/флешке). Рентгенография таза (коленок если оперируются коленки) с 2 тазобедренными суставами (на диске CD-RW/флешке) оперируемого сустава) Рентген легких (на диске CD-RW). (в формате jpeg) Холтеровское мониторирование ЭКГ (выписка исследования в электронном виде!) ЭКГ, ЭХО КГ, ЭХО КС (выписки исследований в электронном виде!) Личные документы 1. копия паспорта (фото плюс прописка) отксеренный вариант копия паспорта (фото плюс прописка) в электронном виде 2. копия СНИЛС (пенсионное свидетельство) отксеренный вариант копия СНИЛС (пенсионное свидетельство) в электронном виде 3. копия полиса ОМС отксеренный вариант копия полиса ОМС в электронном виде Заявление (см. ниже) заполнить написать город куда планируете обратиться Согласие на обработку персональных данных (см. ниже) Все документы вместе с диском, флешкой собрать в файл и предоставить по адресам, указанным ниже Документы принимаются Вторник, четверг с 09.00-14.00 ГБУЗ РБ ГКБ №18 Блюхера 3, кабинет 225 2 этаж, левое крыло 8(347) 244-84-90 Минкина Алиса Анатольевна *** С первичным заболеванием лечение производится только в РБ (для жителей Уфы –по месту жительства, для жителей РБ –РКБ им. Куватова, или по прикрепленной медицинской организации) Примерный образец выписки! ПЕЧАТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫПИСКА из амбулаторной карты № 1111 ФИО Иванова Иванна Ивановна Дата рождения 11.11.1951 Место жительства г. Белорецк, ул. Ленина, д. 11, кв.1 Телефон 8917 -11-11-111, 8917-22 22 222 (муж) Эл.адрес: Ivanov11@mail.ru Паспорт 8001 111111 выдан Белорецким РОВД 11.11.2011г. СНИЛС 111-111-111-11 Полис 0271111111111111 выдан СМО Уралсиб 11.11.2011г. Соц. номер (ИНН) 027711111111 Инвалидность II группа ИМТ (индекс массы тела) 40 Диагноз: МКБ 17.1 Код вида ВМП 16.00.51.010 Двусторонний гонартроз 3 ст. Анамнез заболевания: Боли в области обеих коленных суставов с 2012г. При ходьбе хромота на правую нижнюю конечность. С 2015 года активность резко снизалась, в связи сильными болями в коленных суставах. Общий статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Выраженная хромата на правую нижнюю конечность. Кожные покровы физ. окраски. Дыхание везикулярное проводится во все отделы. Хрипов нет. ЧД=18 в мин. Гемодинамика стабильная. АД=130/80 мм. рт. ст. ЧСС=76/мин. Живот правильной формы доступен глубокой пальпации, мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Объем движении в тазобедренных суставах: СПРАВА сгибание 30*, разгибание 10*, отведение 20*, приведение 10*, наружная ротация 10*, внутренняя ротация 5*. СЛЕВА сгибание 30*, разгибание 10*, отведение 15*, приведение 10*, наружная ротация 10*, внутренняя ротация 5*. Локальный статус: в области обеих коленных суставов выраженный отек. Пальпация безболезненна. Объем движении ограничен в сгибании, опорная функция сохранена. Варусная деформация обеих голеней. Объем движении в коленных суставах: СПРАВА сгибание 60*, разгибание 170, СЛЕВА сгибание 70*, разгибание 180*. Лабораторные исследования: ОАК-от 06.09.2017: эр. -4,77х1012, тромбоциты-205х109, лейкоциты-10.6х109, гемоглобин-140; СОЭ-7мм.ч., лимфоциты- 2,8х109 ОАМ-от 06.09.2017г.сол.ж., уд/вес-1025, РН-5,5; белок-отр., лейкоциты-отр. Биохимия крови- от 06.09.2017г.: общий белок-67 г/л., сахар-5,47ммоль/л., билирубин общий-12,5ммоль/л., холестерин общий- 5,90ммоль/л. мочевина 4,24мкмоль/л, АЛТ-ЗЗ и/1, АСТ-23и/1, СРБ-отрицательно, РФ-отрицательно Кровь на RW - от 06.09.2017г отр. Кровь на HBS-Ag, анти-ВГС- от 08.09.2017г.-отр. Кровь на ВИЧ - от 06.09.2017г-отр. Группа крови от 28.09.2017г. А(И) вторая Rh(+) положительная. ЭКГ- от 05.09.2017г.: D.S.: ритм -синусовый. ЧСС 86уд/мин. Синусовая тахикардия, нарушение реполяризации. Заключение ЭХО-КГ - от 09.09.2017 г. Заключение: уплотнение восходящего отдела аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов с включением кальция с АР+. Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон нарушения локальной сократимости на момент осмотра не выявлено, систолическая функция левого желудочка удовлетворительная, ФВ-57%. ХОЛТЕР.МОНИТОРИНГ от 07.09.2017г. 3аключение: ритм-синусовый с ЧСС 62-118 уд. в минуту. Общее количество желудочковых нарушений ритма составило 0 случаев, за время обследования не зарегистрированы эпизоды снижения ST. За время обследования не зарегистрированы эпизоды подъёма ST. УЗИ ОБП и почек от 27.09.2017г. 3аключение: органы брюшной полости и почек без патологии. Заключение кардиолога - от 09.09.2017г. Заключение: Гипертоническая болезнь 2ст. Противопоказаний для оперативного вмешательства нет. Контроль АД. Заключение невропатолога - от 18.09.2017г.3аключение: Патологии не выявлено. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Заключение эндокринолога - от 18.09.2017г. Заключение: Сахарный диабет II типа. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Заключение кожвенеролога-от 13.09.2017 г. D.S.: Здорова. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Заключение терапевта -от 18.09.2017г. D.S. Деформирующий Двусторонний гонартроз прогрессирующего течения.НФС2-Зст. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Заключение гинеколога – от 18.09.2017г. Здорова. Заключение: Противопоказаний к оперативному лечению нет. Заключение инфекциониста - 06.09.2017г.- Заключение: Данных за инфекционные заболевания нет. Противопоказаний к оперативному лечению нет. ФГДС - от 27.09.2017г. Пищевод без особенностей, стенки желудка эластичные, перистальтика сохранена. Заключение: Поверхностный гастрит. Заключение стоматолога - от 05.09.2017г.. D.S.: Полость рта санирована. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Заключение фтизиатра- от 05.09.2017г. -Заключение: На учете не состоит. Противопоказаний к оперативному лечению нет. УЗДС вен нижних конечностей от 09.09.2017г.: Глубокие вены бедра и голени не расширены, полностью сжимаются при компрессии датчиком, лоцируется фазный кровоток. Подкожные вены проходимы. Кровоток в артериях нижних конечностей магистральный не изменены Заключение ангиохирурга -от 28. 09.2017г.-Варикозное расширение вен нижних конечностей нет. Кровоток сохранён. Противопоказаний эндопротезированию нет Показано оперативное лечение по программе ВМП- эндопротезирование правого коленного сустава Лечащий врач (подпись) Печать Петров П.П. Заведующий отделением (поликлиникой) (подпись) Сидоров С.С. Председателю Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору и направлению граждан Российской Федерации на оказание специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи Ф.И.О. ___________________ проживающего (ей) по адресу_________________________ _______________________________ _______________________________ Заявление Прошу Вас рассмотреть мои документы для направления на оказание специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи в федеральный медицинский центр ФГБУ__________________________________ по профилю «травматология - ортопедия». Проинформирован, что в случае отказа от поездки в федеральное медицинское учреждение обязуюсь оповестить Министерство здравоохранения Республики Башкортостан. Повторное направление документов будет организовано в установленном законодательством порядке. Проинформирован, что основанием для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, высокотехнологичную помощь, является решение Комиссии медицинской организации (федеральной медицинской организации). Информирован, что выделение плановых объемов (квот) входит в полномочия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Дата Подпись Форма № 1-ВМП В Министерство здравоохранения Республики Башкортостан ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, (фамилия, имя, отчество) даю согласие Министерству здравоохранения Республики Башкортостан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Дата рождения: 2. Пол: (число, месяц, год) (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность: паспорт (наименование) (номер и серия) (кем и когда выдан) 4. Адрес регистрации по месту жительства: Республика Башкортостан , (муниципальный район, городской округ) (населенный пункт) , (улица) (дом, корпус, строение, квартира) 5. Адрес фактического проживания: (муниципальный район, городской округ, населенный пункт) , (улица) (дом, корпус, строение, квартира) 6.: (Контактные телефоны: домашний, мобильные) 7.:      (Наименование страховой медицинской организации) (серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)) 8.: --- 9.: (Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ (СНИЛС) (при наличии)) (Социальный статус, сведения о наличии группы инвалидности) Примечание: пункты с 10 по 14 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. Сведения о родителе (законном представителе): 10.: (фамилия, имя, отчество) 11. Дата рождения: (число, месяц, год) 12. Адрес места жительства: (муниципальный район, городской округ, населенный пункт) , (улица) (дом, корпус, строение, квартира) 13. Документ, удостоверяющий личность: Паспорт РФ (наименование) (номер и серия) (кем и когда выдан) 14. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). Прошу направить медицинские документы в ________________________________________________________________. Информирован об ответственности в том, что: а) в случае отказа от поездки в ФМУ обязуюсь известить об этом Министерство здравоохранения Республики Башкортостан. Повторное направление документов в ФМУ будет организовано в порядке общей очередности после предоставления медицинских документов; б) по окончании лечения в ФМУ в случае необходимости повторной госпитализации обязуюсь своевременно предоставить в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан копию выписного эпикриза из ФМУ или заключение комиссии ФМУ с указанием о необходимости повторной госпитализации, а также выписку из истории болезни с клиническими и лабораторно-инструментальными данными по месту наблюдения/лечения на состояние, близкое к дате очередной госпитализации; в) по окончании лечения в ФМУ в случае выделения ФМУ путевки на санаторно-курортное лечение обязуюсь известить об этом Министерство здравоохранения Республики Башкортостан. Срок действия Заявления – один год с даты подписания. Подпись пациента __________________________ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы пациента зарегистрированы Дата приема и подпись специалиста ____________________________________________________________________________________

Похожие:

	Согласовано «утверждаю» Председатель профкома Главный врач гбуз рб гкб №8 гбуз рб гкб №8 О предоставлении платных медицинских услуг населению гбуз рб гкб №8 г. Уфа на 2015 год		В целях совершенствования информационного обеспечения по качеству... Гбуз ко цкксл (kcenter42. ru) запущен новый сервис "Личный кабинет". Личный кабинет облегчит и сэкономит ваше время на заполнение...
	Решение Республики Коми «Ижемская центральная районная больница» (далее – гбуз рк «Ижемская црб») при осуществлении закупки путем проведения...		Вариант заполнения дневника практики студентов База практики гбуз рк «гкб №7». Многопрофильная медицинская организация. В структуре больницы имеются следующие отделения
	Ул. Мичурина 89 кабинет №6 «А» (1 этаж) согласно графику работы отдела:... Дополнительное соглашение к соглашению между мо со и Саратовской обл организацией Профсоюза работников народного образования и науки...		15 марта 2017 года г. Симферополь Гбуз рк «Симферопольская цркб», юридический адрес: адрес, в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 1 ст....
	Рекламация Фирменный бланк компании или название организации, реквизиты, тел., Электронный адрес		Почтовый адрес: адрес электронной почты: телефон Сведения об электронной площадке, на которой планируется проводить электронный аукцион (адрес сайта в сети Интернет)
	Образец заполнения заявки Заявку можно отправить на электронный адрес priemnaya- или по тел/факсу (3452) 41-38-92		Образец заполнения заявки Заявку можно отправить на электронный адрес priemnaya- или по тел/факсу (3452) 41-38-92