Приказ от 28. 02. 2014 года №406 «О лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в Нижегородской области» считать утратившим силу.

Министерство

здравоохранения Нижегородской области
Приказ
__________________ № ________________

г. Нижний Новгород

12.01.2016			46
	О лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в Нижегородской области 

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Нижегородской области на 2016 год и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», а также с целью совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с бесплодием,

п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить:

1.1. порядок направления на лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) (Приложение 1);

1.2. положение о комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (далее – Комиссия) (Приложение 2);

1.3. состав комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (Приложение 3);

1.3. форму протокола заседания комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (Приложение 4);

1.4. форму направления на лечение бесплодия методом ЭКО (Приложение 5);

1.5. форму отчета медицинского учреждения о пролеченных пациентах с бесплодием с использованием ЭКО и состояние листа ожидания (Приложение 6, Приложение 7);

1.6. форму выписки из амбулаторной карты для направления на комиссию по отбору на лечение бесплодия методом ЭКО (Приложение 8).

2. Приказ от 28.02.2014 года №406 «О лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в Нижегородской области» считать утратившим силу.

3. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения Т.А. Боровкову.

Министр Г.Н.Кузнецов

Приложение 1

к приказу МЗ НО

от__12.01.2016№ 46
Порядок направления пациентов на лечение бесплодия

с применением экстракорпорального оплодотворения
1. Настоящий Порядок определяет механизм направления и условия оказания специализированной медицинской помощи с применением ЭКО.

2. Медицинская услуга ЭКО предоставляется женщинам:

- имеющим постоянную регистрацию в Нижегородской области и застрахованным на территории Нижегородской области;

- при отсутствии медицинских противопоказаний для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и вынашивания беременности;

3. Показания к лечению бесплодия методом ЭКО определяются лечащим врачом акушером-гинекологом медицинской организации в которой наблюдается женщина.

4. Базовый спектр обследования гинекологических больных на амбулаторном этапе, регламентированный Приложением 5 к приказу от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» выполняется в медицинской организации, наблюдающей женщину.

5. Дополнительные обследования в соответствии с приказом от 30.08.2012 года №107 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» при необходимости могут быть выполнены в ГБУЗ НО «Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции» (г.Н.Новгород, пер. Союзный, 11а).

6. Лечащий врач (акушер-гинеколог) медицинской организации в которой наблюдается женщина оформляет выписку из амбулаторной карты по форме 027/у с указанием всех проведенных исследований, заключением врачебной комиссии учреждения о необходимости лечения бесплодия с применением процедуры ЭКО и, с предоставлением ксерокопий общегражданского паспорта Российской Федерации (первая страниц и регистрация пациентки), полиса ОМС, пенсионного свидетельства (СНИЛС), направляет пациентку на Комиссию.

7. Комиссия в течение 30 дней выносит решение о возможности направления пациентки на процедуру ЭКО и выдает направление в медицинское учреждение для выполнения процедуры ЭКО с учетом права выбора медицинской организации.

9. Повторные попытки экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС предоставляются в порядке общей очередности.

10. Медицинские организации, выполняющие процедуру ЭКО обязаны ежемесячно в срок до 5 числа, следующего за отчетным месяцем, предоставлять отчет по форме утвержденной приложением 6 и 7 к настоящему приказу на электронный адрес: gynecolognn@ramber.ru.

Приложение 2

к приказу МЗ НО

от от__12.01.2016№ 46

Положение о комиссии по отбору пациентов

на лечение бесплодия методом ЭКО
1. Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (далее - Комиссия) в Нижегородской области создается при министерстве здравоохранения Нижегородской области.

2. Заседание Комиссии проводится не реже 1 раз в месяц (последняя среда месяца).

3. Комиссия рассматривает представленную документацию (выписку из амбулаторной карты пациентки по форме 027/у с указанием всех проведенных исследований).

4. Комиссия проводит отбор пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО.

5. Заключение Комиссии оформляется протоколом заседания комиссии.

6. Комиссия выдает пациентке направление в медицинское учреждение для выполнения процедуры ЭКО с учетом права выбора медицинской организации.

7. Секретарь комиссии:

- формирует лист ожидания на проведение процедуры ЭКО на сайте министерства здравоохранения Нижегородской области и следит за его обновлением;

- осуществляет сбор сведений с медицинских организаций о результатах проведения ЭКО.
Приложение 3

к приказу МЗ НО

От_ от__12.01.2016№ 46
Состав комиссии по отбору пациентов

на лечение бесплодия методом ЭКО

Председатель - Т.А. Боровкова – начальник отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области.

Секретарь – С.Е. Ваганова – главный врач ГБУЗ НО «Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции», главный внештатный специалист министерства здравоохранения Нижегородской области по репродуктивному здоровью.
Члены комиссии:
1. М.В. Семерикова – главный специалист (акушер-гинеколог) отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области;

2. Т.Е. Романова – заместитель директора Территориального фонда по организации ОМС (по согласованию);

3. О.В. Мануйленко – главный внештатный акушер-гинеколог министерства здравоохранения Нижегородской области;

4. С.Е. Ваганова – главный врач ГБУЗ НО «Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции», главный внештатный специалист министерства здравоохранения Нижегородской области по репродуктивному здоровью.



Приложение 4

к приказу МЗ НО

от 12.01.2016№ 46

Заседания комиссии министерства здравоохранения

Нижегородской области по отбору пациентов на направление на лечение бесплодия методом ЭКО
Присутствовали: Т.А. Боровкова, М.В.Семерикова, Т.Е. Романова, О.В. Мануйленко, С.Е.Ваганова.

Слушали: о направлении на лечение бесплодия методом ЭКО:

№	Шифр пациента	ФИО	Адрес, телефон, № паспорта, полиса ОМС	Диагноз	Направлена в учреждение (отказано в направлении, причина)

Председатель:_______________________________ Т.А. Боровкова
Члены комиссии:_____________________________ М.В.Семерикова
_____________________________ Т.Е.Романова
_____________________________ О.В.Мануйленко
_____________________________С.Е.Ваганова
Приложение 5

к приказу МЗ НО

от__12.01.2016№ 46
Направление для проведения процедуры ЭКО

Направление № от ________________________

На лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения за счет средств ОМС

ФИО_________________________________________________________________

Шифр пациента__________________Дата рождения_________________________

Адрес регистрации (места жительства_____________________________________

Диагноз (код МКБ)_____________________________________________________

Наименование медицинской организации для проведения ЭКО

_____________________________________________________________________

Основание для направления: заседание комиссии по отбору на лечение методом ЭКО от_________№_________.

ФИО должностного лица,
должность, подпись____________________________________________________

Приложение 6

К приказу МЗ НО

от__12.01.2016№ 46
Сведения медицинской организации о результатах проведения ЭКО за счет средств ОМС
№______________________от «_____»________________________20______года

Наименование медицинской организации, выполняющей ЭКО_________________________________________________________________

Шифр пациента_______________________

Дата рождения________________________

Период проведения ЭКО________________

Результат проведенного лечения________________________________________

____________________________________ ___________________________

(руководитель медицинской организации) ФИО

Приложение 7

к приказу МЗ НО

от__12.01.2016№ 46
Сведения медицинской организации о количестве женщин в листе ожидания на процедуру ЭКО

Порядковый номер	Шифр пациента	Дата рассмотрения документов комиссией МЗ НО	Медицинская организация	Статус пациента (в протоколе ЭКО/ завершенная процедура ЭКО/ в листе ожидания процедуры ЭКО)

Приложение 8

к приказу МЗ НО

от__12.01.2016№ 46
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № (ф. 027/у)
Нижний Новгород
Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:
Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:
Пациентка ______________ направляется в _____________________(название медицинского учреждения, юр.лица, где будет проводиться ЭКО) для

проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета / средств ОМС (выбрать нужное)

Жалобы:

Аллергологический анамнез :

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция :

Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год	Операция, показания	Объем операции

Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Данные обследования
Дата анализа (давность 3-6 мес)

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор – дата анализа

3. Клинический анализ крови – дата анализа. (давность 3-6 мес)

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
Базофилы
эозинофилы
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
сегментоядерные
лимфоциты
моноциты

4. Общий анализ мочи - дата анализа. (давность 3-6 мес)

5. Биохимический анализ крови дата анализа. (давность 3-6 мес)

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Глюкоза
общий белок
общий билирубин
Креатинин
холестерин
Мочевина
АСТ
АЛТ

6. Коагулограмма - дата анализа. (давность 3-6 мес)

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
Протромбиновый индекс
Фибриноген
Тромбиновое время
АЧТВ
Антитромбин III
Д-димеры

7. Гормональное обследование: дата анализа (давность 3-6 мес), соблюдать цикличность сдачи, сдавать в одном цикле

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ – 3-5день
ЛГ – 3-5 день
Е2 – 3-5 день
Пролактин
Кортизол
Тестостерон
ДГЭА
Прогестерон – 17-21 д.м.ц.
Т4
ТТГ
Антитеда к тиреопероксидазе
АМГ

8. Анализ на ЗППП: (давность макс. 6 мес), указать дату.

Инфекция	Результат
Mycoplasma hominis - посев
Ureaplasma urealyticum - посев
Chlamydia trachomatis - ПЦР
Mycoplasma genitalium -ПЦР
ВПЧ 16 и 18 типа - ПЦР

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности, дата анализа. (давность 3-6 мес)

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр
Краснуха	отр
токсоплазмоз	отр

10. Мазок на флору – дата анализа. (давность 3-6 мес)

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Мазок на онкоцитологию – дата анализа. (давность 3-6 мес)

12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла (давность – 3 мес, весь текст исследования, не только заключение. Подробное описание состояния эндометрия, фолликулярного запаса).

13. Оценка проходимости труб при их наличии – ХСС при лапароскопии или гистеросальпингография.

14. ЭКГ дата анализа. (давность 3-6 мес)

15. ФЛГ дата исследования. (давность макс. 1 год), указать дату.

16. Консультация терапевта: оценить отсутствие противопоказаний к проведению программы ЭКО, вынашиванию беременности.( дата консультации, давность 3-6 мес)

17. УЗИ молочных желез - (давность 3-6 мес), указать дату, заключение, при наличии изменений – консультация маммолога о отсутствии противопоказаний к программе ЭКО

18. УЗИ щитовидной железы - (давность 3-6 мес), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация эндокринолога (оценка отсутствия противопоказаний к ЭКО, беременности)
При возрасте женщины более 35 лет, наличии семейных генетических заболеваний, невынашивании беременности в анамнезе без исключения причины, первичной аменорее – консультация генетика, кариотипирование.
Муж: Ф.И.О., возраст

дата анализа. (давность 3-6 мес)

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

дата анализа (давность 3-6 мес)

Спермограмма Дата: анализа
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры				Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл				> 20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоид. в эякуляте				> 40 млн/мл
Обьем эякулята		2-4 мл	Подвижных				> 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных «а»				> 25 %
Цвет		серо-молоч.	средних «в»
РН		7,2-7,8	медленных «с»
Агглютинация		нет	неподвижных				< 50 %
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)				Сперматозоиды с патологической морфологией
				1. головки
сперматиды				2. шейки
Особенности:				3. хвоста
				4. смешанного типа

Анализ на ЗППП мужа: дата анализа (давность 3-6 мес)

Инфекция	результат
Trichomonas vaginalis - ПЦР
Neisseria gonorreae - ПЦР
Mycoplasma hominis - посев
Ureaplasma urealyticum - посев
Chlamydia trachomatis - ПЦР
Mycoplasma genitalium -ПЦР

Заключение андролога:

Диагноз:

Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Председатель ВК ___________________________

Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________20 г.