Главному врачу Детского поликлинического объединения (ДПО) №
или
Городской поликлиники (ГП) № Санкт-Петербурга,
(адрес поликлиники)
Копии (без приложений):
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1
или
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
191024, г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113
Отдел по здравоохранению Вашего района
(почтовый адрес)
Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован
(почтовый адрес)
От (ФИО пациента)
Адрес для ответа:
З А Я В Л Е Н И Е
Я, (ФИО пациента год рождения) ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.
Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации).
Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту жительства.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,
Прошу:
1) поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста);
2) оформить и выдать заверенную надлежащим образом копию формы-30 (карты диспансерного наблюдения);
3) письменный ответ выдать на руки или (отправить по вышеуказанному адресу).
Напоминаю, что, в соответствии с ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.
Приложения на___листах:
Дата Подпись (пациента или представителя по доверенности)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 030/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Код или № медицинской карты амбулаторного
|
Фамилия врача ____________________
|
|
больного (истории развития ребенка) _____
|
Дата взятия на учет ______________
|
|
Заболевание, по поводу которого взят под
|
Дата снятия с учета ______________
|
|
диспансерное наблюдение _________________
|
Причина снятия ___________________
|
|
Диагноз установлен впервые в жизни ______
|
__________________________________
|
дата
|
|
Заболевание выявлено: при обращении за
|
лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
|
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
М
2. Пол --– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
Ж
5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
6. Профессия (должность) ______________________________________________________
7. Контроль посещений _________________________________________________________
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. № 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
Подпись врача _______________________
Инструкция по заполнению учетной формы № 030/у
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты № 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических — на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.
Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменении диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т. д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.
Карта используется для составления «Отчета о числе заболеваний» по ф. № 12 .*
__________________________________________________________________________________________
* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1» . |
