Скачать 85.16 Kb.
|
Проект стандарта, до его утверждения в установленном порядке, размещен в целях информирования о процедурах и основаниях предоставления услуги и изучения мнения потребителей услуги
Приложение 1 к стандарту (форма №1) НАПРАВЛЕНИЕ № от 200 г. на консультацию (госпитализацию) в __________________________ (название областного ЛПУ) _________________________________________________________________________________________________________________ (действительно при наличии страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность) На консультацию к врачу на 200 г. На госпитализации в отделение на 200 г. с кем и когда согласовано __________________________________________________ Ф.И.О. больного ____________ возраст_________ Действующий страх. полис серия № _______ Регистрация по паспорту и место фактического проживания ________________________________________________________Диагноз (основной) ____________________________________________________________________________ Цель направления (нужное подчеркнуть): обследование; уточнение диагноза; назначение лечения; госпитализация; экспертные вопросы; другое ___________________ _______________________________________________________________________ (вписать) Место печати Подпись (Ф.И.О.) (главного врача (заместителя главного врача) ЛПУ) (Форма №2) НАПРАВЛЕНИЕ на обследование в Областной консультативно-диагностический центр 1. Фамилия____________________________________________________ 2. Имя________________________________________________________ 3. Отчество____________________________________________________ 4. Действующий страх. полис____________серия_________№_________ 5. Пол________ 6. Дата рождения_________________________________ 7. Место жительства____________________________________________ Район _________________________Город___________________________ 8. Обращение (первичное – I, повторное – II) 9. Диагноз при направлении_____________________________________ ______________________________________________________________ 10. Сопутствующие диагнозы____________________________________ 11. Цель направления___________________________________________ 12. Необходимые исследования___________________________________
13. Наименование направившего ЛПУ_____________________________ 14. Фамилия, имя, отчество врача_________________________________ 15. Специальность_________________ 16. Дата направления___________ Место печати Подпись________________(ФИО) (главного врача (заместителя главного врача) ЛПУ) Приложение 2 к стандарту НАПРАВЛЕНИЕ № от 200 г. на консультацию ___________________________ название областного ЛПУ (действительно при наличии страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность) На консультацию к врачу на 200 г. На госпитализации в отделение на 200 г. с кем и когда согласовано Ф.И.О. больного ____________ возраст_________ Действующий страх, полис серия № _______ Место жительства _____________________________________________Диагноз (основной)_________________________________________________ ___________________________________________________________________ Цель направления: для решения вопроса о направлении в федеральный центр Место печати Подпись (Ф.И.О.) (главного врача (заместителя главного врача) ЛПУ) |
Сведения, до их утверждения в установленном порядке в составе административного регламента, размещены в целях информирования о процедурах... | При изменении определенных сторонами условий трудового договора, в том числе перевод на другую работу, допускается по соглашению... | ||
Получателями государственной услуги являются граждане, признанные в установленном порядке безработными в соответствии с законодательством... | Размещение в гостинице осуществляется при предъявлении потребителем документа, удостоверяющего его личность, оформленного в установленном... | ||
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. №184-фз «О техническом... | Пао «Ханты-Мансийский банк Открытие» для клиентов юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц, занимающихся... | ||
Июля 2010 года №210-фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением администрации 13. 06.... | «Предоставление оформленных в установленном порядке архивных справок или копий архивных документов, связанных с социальной защитой... | ||
Первый и второй разделы заполняются работником. Третий раздел заполняется его непосредственным начальником. Работник обязан раскрыть... | Первый и второй разделы заполняются работником. Третий раздел заполняется его непосредственным начальником. Работник обязан раскрыть... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |