Книга была переведена и издана при финансировании представительства Еврокомиссии и фонда interreg iiia в рамках международного проекта трансграничного сотрудничества «Создание белорусско-латвийского сотрудничества в секторе детской паллиативной помощи»

Скачать 1.84 Mb.

Название	Книга была переведена и издана при финансировании представительства Еврокомиссии и фонда interreg iiia в рамках международного проекта трансграничного сотрудничества «Создание белорусско-латвийского сотрудничества в секторе детской паллиативной помощи»
страница	1/17
Тип	Книга

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

ОСОБЕННОСТИ ХОСПИСНОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ В ПЕДИАТРИИ

Минск, 2008г.
Книга была переведена и издана при финансировании представительства Еврокомиссии и фонда INTERREG IIIA в рамках международного проекта трансграничного сотрудничества «Создание белорусско-латвийского сотрудничества в секторе детской паллиативной помощи».

American Academy of Hospice and Palliative Medicine – AAHPM

Американская Академия Хосписной и Паллиативной медицины

Учебный курс (программа для самообучения); восьмое издание

Авторы

1. Marcia Levetown, MD, FAAP. Faculty Scholar Alumna, Open Society Institute's Project on Death in America; Soros Foundation Consultant; Pain and Palliative Care Education. Director, Palliative Care The Methodist Hospital Houston, Texas

2. Gerri Frager, RN, MD, FRCPC. Faculty Scholar Alumna Open Society Institute's Project on Death in America; Soros Foundation Assistant Professor Dalhousie University. Medical Director Pediatric Palliative Care IWK Health Centre Halifax, Nova Scotia Canada.
Редакторы

1. Porter Storey, MD, FACP, FAAHPM. Associate Professor of Medicine Section of Geriatrics Baylor College of Medicine. Consultant in the Department of Symptom Control and Palliative Care University of Texas MD Anderson Cancer Center. Medical Director Palliative Care Services St. Luke's Episcopal Hospital Houston, Texas/

2. Carol F. Knight, EdM. Knight Consultants Austin, Texas.

Эта книга была написана на основании личного опыта работы авторов в паллиативной медицине. Вся информация носит рекомендательный характер и не является строгим руководством. Следовательно, все рекомендации авторов должны оцениваться с учетом собственного клинического опыта врача и основываться, но не ограничиваться такими факторами, как состояние пациента, плюсы и минусы предложенного лечения, и сравниваться с рекомендациями фармакологических сборников и других специалистов.

Предисловие к русскому изданию
Белорусский Детский Хоспис был основан в 1994 году по инициативе и на базе Республиканского детского онкогематологического центра. Сразу после создания детского хосписа паллиативная помощь оказывалась только детям с некурабельными онкогематологическими заболеваниями. В настоящее время под потранажем детского хосписа находится большое количество пациентов с различной патологией. Наши сотрудники неоднократно проходили стажировку во многих странах мира, участвовали в различных международных проектах и исследованиях. Подходы к паллиативной и хосписной медицине во всех странах разные. Не все может быть применимо в Беларуси. Некоторые методики впервые были разработаны для нашей страны и сейчас они активно используются.

Одной из задач Белорусского Детского Хосписа является информативно-образовательная работа как среди населения, так и среди медицинских работников различных уровней.

Представленная Вашему вниманию книга отражает подход к паллиативной помощи, осуществляемой в США, где эта книга является учебником для врачей. Мы считаем, что книга содержит много полезной и интересной информации, которая может быть применима и в нашей стране.

Так как книга написана согласно принципам построения учебной американской литературы, то для удобства прочтения мы ее условно разделили на 5 частей.

Часть I.. Общая информация, где раскрываются история создания, цели, задачи и методы программы UNIPAC.

Часть II. Совокупность тестов, которые помогут врачам общей практики поможет определить уровень своих знаний в области паллиативной медицины.

Часть III. Общие вопросы паллиативной медицины (модели паллиативной помощи, процент детской смертности в США).

Часть IV. Психологические аспекты паллиативной медицины.

Часть V. Паллиативная медицина.
Обращаем Ваше внимание, что книга переведена в полном объеме. Поэтому Вы можете в этой книге встретить лекарственные препараты, которые не зарегистрированы в Республике Беларусь, а также характерные для США клинические случаи, которые мы не адаптировали к подходам, используемым в нашей стране.

ЧАСТЬ I

Обучающие программы для врачей

Академия признает необходимость обучения врачей паллиативной медицине и проблеме «завершение жизни». Поэтому и были разработаны соответствующие обучающие программы совместно с Национальным Институтом Онкологии. Обучающие программы состоят из нескольких разделов.
Хосписная/паллиативная медицина (программа для самообучения врачей)

Эта программа состоит из серии монографий, или UNIPAC, каждая из которых составлена согласно рекомендуемой форме для самостоятельного изучения, включая поведенческие цели, предварительные тесты, материалы для чтения, клинические ситуации, заключительные тесты и ссылки. Программа для самообучения была разработана при поддержке федеральных фондов Национального Института Онкологии; Грант CA66771. Одобрены к использованию следующие программы:

UNIPAC-один: роль хосписной/паллиативной медицины в проблеме «завершения жизни»;

UNIPAC-два: облегчение психологической и духовной боли у терминальных больных;

UNIPAC-три: оценка боли и обезболивание у терминальных больных;

UNIPAC-четыре: другая посиндромная (исключая болевой синдром) терапия у терминальных больных;

UNIPAC-пять: уход за терминальными больными – особенности общение и роль врача в междисциплинарной команде;

UNIPAC-шесть: этический и правовой подход в принятии решений при ведении терминальных больных;

UNIPAC-семь: особенности ведения пациентов с ВИЧ/СПИД;

UNIPAC-восемь: особенности в педиатрии.

Хотя программы UNIPAC могут быть использованы в подготовке к письменному экзамену для получения сертификата Американской Коллегии хосписной и паллиативной медицины, следует учитывать, что они были разработаны не с этой целью. При подготовке к сдаче экзаменов Академия рекомендует ознакомиться с прилагаемой литературой, которая указана в ссылках в конце каждой программы UNIPAC, а также с различными другими материалами.

Карманный Справочник по хосписной/паллиативной медицине

В этом справочнике представлены клинические ситуации и даны рекомендации для ординаторов и практикующих врачей. Большая часть информации дана в таблицах. Тамже приведены различные методы оценки состояния больного. Разработка этого справочника стала возможной благодаря федеральным фондам Национального Института Онкологии. Работа проведена согласно Гранту CA66771.
Хосписная и паллиативная медицина: основной курс и учебный план

В этом разделе изложены основные принципы хосписной и паллиативной медицины, предложенные Институтом Медицины, в проблеме «завершения жизни». Документ состоит из серии модулей, в каждом из которых кратко изложена одна из специфичных тем. Самый первый учебный курс был разработан в США врачами паллиативной медицины.
Учебник по паллиативной медицине

Учебник по паллиативной медицине – это краткое введение в особенности паллиативной медицины. В нем описана история хосписа; представлены базовые элементы хосписной и паллиативной медицины; описаны методы оценки болевого синдрома и эффективного обезболивания, а также особенности посиндромной терапии. Также изложены особенности психологической и социальной помощи. Учебник включает аннотированную библиографию.

Дополнительную информацию по обучающим программам Академии для врачей можно получить по следующим телефонам: ААНРМ (847) 375-4712 или факсу (847) 375-6312.
Продолжение медицинского образования. Цель
UNIPAC – это пакет информации, построенный в виде программы для самообучения. Он включает изучаемые предметы, предварительные тесты, материалы для чтения, клинические ситуации для демонстрации применения знаний, заключительные тесты и ссылки. Эта программа предназначена для врачей и ординаторов. Она создана для того, чтобы повысить уровень знаний в вопросах паллиативной медицины, что позволит улучшить качество жизни пациентов. Особое внимание следует уделить проблеме «завершения жизни». Информация, представленная в этой книге, должна помочь врачам правильно оценивать различные ситуации, возникающие в паллиативной медицине, и оказывать пациентам квалифицированную помощь. Тем не менее врачам рекомендуется пройти дополнительное обучение по хосписной/паллиативной медицине, а не только ограничиться прочтением этой книги.
Изучаемые предметы

После завершения данной обучающей программы врач должен:

четко представлять отличия паллиативной медицины в педиатрии от взрослой службы;

определить временную точку начала оказания полной паллиативной помощи педиатрическим пациентам;

знать и применять современные методики общения при обсуждении с детьми и их семьями паллиативной помощи;

распознавать нормальное и осложненное горевание и при необходимости оказывать помощь семьям во время тяжелой утраты;

инициировать решение психосоциальных и социальных вопросов при оказании паллиативной помощи детям с ограниченными возможностями;

знать и при необходимости разъяснять этические и правовые вопросы, касающиеся паллиативной помощи в педиатрии;

уметь правильно оценить болевой синдром у ребенка;

уметь назначать эффективную обезболивающую терапию и оказывать помощь при возникновении побочных явлений наркотических анальгетиков;

назначать при необходимости другую посиндромную терапию с учетом возраста пациента;

вовремя распознавать развитие рефрактерности к получаемой терапии и коррегировать лечение;

знать проблему «завершение жизни» ребенка.

Рекомендуемая методика обучения

Чтобы получить максимальную пользу от данной программы UNIPAC, рекомендуется следующая методика:

перед прочтением обучающей программы UNIPAC ответьте на вопросы предварительных тестов;

изучите все главы и представленные клинические ситуации;

сравните правильные ответы предварительных тестов с Вашими ответами;

ответьте на вопросы заключительных тестов.
Утверждение Аккредитации

ААХПМ аккредитована Советом по Аккредитации Постдипломного Медицинского Обучения, что дает возможность врачам продолжить обучение.

Все стороны должны раскрыть любые взаимоотношения участников программы, включая финансовые интересы или принадлежность к коммерческой компании. Авторы программы представили информацию по источникам финансирования исследования, соглашениям консультантов, постов в профессиональных ассоциациях, финансовых интересах и владению акциями.

Marcia Levetown, MD, является ассоциативным членом Американского Совета по педиатрии, членом Американской Академии Педиатрического Комитета по Биоэтике, Этического Комитета Американской Академии хосписной и паллиативной медицины и Членом Совета по Сотрудничеству в проблеме «завершение жизни» в Техасе. Она сотрудничает с Бюро Докладчиков Purdue Pharma и получила фонды из Проекта Открытого Общества по Смерти в Америке. Герри Фрагер, RN, MD, FRCPC, работает Экспертом по Ресурсам в Совете паллиативной службы хосписа Nova Scotia. Она получила финансирование из Здоровья Канады, Национального Института Онкологии, Ассоциации Легких Nova Scotia и Проекта Открытого Общества по Смерти в Америке.
Рецензия и исправления

Рецензирована и одобрена Комитетом по Публикациям и Комитетом CME Американской Академии хосписной и паллиативной медицины, Май 2002.
Срок предложений

Дата выхода этой программы UNIPAC – Май 2003 и окончание срока – Декабрь 31, 2006. Окончательная дата для затребования кредитов – Декабрь 31, 2006.
Уровень прохождения заключительных тестов

Уровень прохождения заключительных тестов – 75 процентов.
Дополнительная информация

Дополнительную информацию можно получить в Американской Академии хосписной и паллиативной медицины, сотрудники которой могут направить вас к врачам-специалистам.

Эта программа для самообучения частично поддержана федеральными фондами Программы Обучающих Грантов Национального Института Онкологии. Грант CA66771.
Оценка программы

Предложенная ниже таблица предназначена для того, чтобы оценить программу UNIPAC. Ответьте на вопросы и заполните форму. Затем отошлите ее по почте или отправьте факсом в Академию по адресу, приведенному ниже.

Наименование темы	Оценка
Наименование темы	отлично	хорошо	удовлетворительно	плохо
Ценность информации
Четкость представления
Содержание информации
Эффективность обучающего метода
Отношение к моей практике

Ваши предложения изложите ниже.

Реквизиты для отправки предложений по усовершенствованию материала:

American Academy of Hospice and Palliative Medicine

4700 W. Lake Avenue

Glenview, Illinois 60025-1485

Факс: 847/375-4777
ЧАСТЬ II

Предварительные тесты

1. 5-летней девочке была выполнена костно-мозговая пункция. Несмотря на применение местных анестетиков, она плачет и жалуется на боль в месте пункции. Выберите наиболее подходящий ответ.

A. Поверить пациенту и дополнительно дать обезболивающий препарат;

B. Спросить медсестру, надо ли дополнительно вводить ребенку обезболивающий препарат;

C. Спросить родителей, считают ли они, что ребенок испытывает боль;

D. Сказать ребенку, что вы уже дали достаточно обезболивающих препаратов;
2. Новорожденный родился с трисомией по 18-й хромосоме. Эта хромосомная аномалия является прогностически неблагоприятной. Как следует поступить согласно федеральным законам США?

A. Лечебные и реанимационные мероприятия проводятся в полном объеме.

B. Прежде чем прекратить лечебные и реанимационные мероприятия любому ребенку в возрасте до 1 года необходимо проконсультироваться с этическим комитетом.

C. Если диагностирована смерть мозга, то разрешено отказываться от проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

D. Если лечебные и реанимационные мероприятия не предотвратят летальный исход, то они могут быть прекращены независимо от возраста пациента.

3. Когда может быть применена шкала оценки боли «FACES» для оценки болевого синдрома у ребенка? Как правильно провести оценку болевого синдрома?

A. Родители должны выбрать картинку, наиболее соответствующую выражению лица ребенка.

B. Попросить ребенка выбрать картинку, наиболее соответствующую его состоянию.

C. Поднести шкалу к лицу ребенка и определить, какая картинка наиболее соответствует выражению лица ребенка.

D. Спросить ребенка, какая картинка «в среднем» отражает то, как он себя чувствует в данный момент.

4. Какая из приведенных ниже ситуаций свидетельствует о том, что у ребенка в данный момент нет боли?

A. Ребенок спит.

B. У ребенка нормальное артериальное давление.

C. У ребенка нормальная частота дыхания.

D. Ребенок говорит, что у него ничего не болит.
5. Девочка, находящаяся в терминальном состоянии, весом 30 кг с обезболивающей целью получала 15 мг морфина через гастростому каждые 4 часа. За прошедшие сутки девочка нуждалась в пяти дополнительных введениях морфина по поводу острой боли. На момент осмотра частота дыхания 8 раз в минуту, она беспокойна и сейчас время для планового введения морфина. Как следует поступить?

A. Воздержаться от введения морфина, так как у пациентки угнетение дыхания.

B. Ввести половинную дозу морфина, что составит 7,5 мг морфина через гастростому.

C. Продолжить введение плановой дозы морфина (15 мг каждые 4 часа через гастростому) с дополнительной «спасительной» дозой морфина при необходимости.

D. Увеличить плановую дозу препарата как минимум на 50 процентов. Если при этом не удается избежать «спасительной» дозы препарата, то она также увеличивается на 50 процентов.
6. У маленького ребенка с ВПС во время операции имела место тяжелая церебральная ишемия. По тяжести состояния он находится в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) . В каком случае будет осуществлен переход на принципы паллиативной помощи?

A. Распоряжение не усиливать медицинские меры по поддержанию жизни.

B. Прогнозируемая длительность жизни 6 месяцев и менее, если болезнь будет протекать обычным образом.

С. Понимание, что паллиативная помощь может включать как интенсивное лечение, так и лечение, продлевающее жизнь.

D. Перевод ребенка из ОИТР.
7. Что следует делать для эффективного обезболивания при различных процедурах?

А. Аналгезия в сочетании с отвлекающими мероприятиями, например, чтение книги ребенку.

B. Сказать ребенку, чтобы он был потерпел, потому что после процедуры ему станет лучше.

C. Уверить ребенка, что боль не очень сильная и скоро пройдет.

D. Не разрешать родителям присутствовать при проведении процедуры, так как это может усилить волнение ребенка.
8. У 14-летнего мальчика впервые диагностирована остеогенная саркома. При комплексном исследовании установлено, что объем опухоли небольшой, данных о наличии метастаз на момент диагностики не получено. Прогноз благоприятный. Планируется хирургическое вмешательство и химиотерапия. Однако ребенок восклицает: «Почему Бог наказал меня? Я не хочу умирать!» Наиболее правильным будет: уверить его, что он скорее всего вылечиться, и:

А. Оказать адекватную психологическую поддержку.

B. Поделиться своими взглядами на религию и Божий промысел.

C. Сказать, что его волнение может помешать его выздоровлению.

D. Сказать, что его беспокойство не соответствует прогнозу заболевания.
9. 3-летний ребенок с опухолью Вильмса был прооперирован 2 дня назад. В целях обезболивания ребенок планово получает ацетаминофен (парацетамол). При этом он продолжает жаловаться на сильную боль. Что из ниже приведенного является правильным?

A. Дети всех возрастных групп имеют повышенный риск угнетения дыхания.

B. Из-за возрастных особенностей нервной системы у детей имеется повышенный риск развития медикаментозной зависимости.

C. У детей не может быть выраженного болевого синдрома, потому что у них еще недостаточно развиты проводящие пути.

D. При наличии выраженного болевого синдрома дети должны получать адекватную терапию, в том числе и наркотические анальгетики.
10. Тяжесть состояния 10-летнего мальчика Денни обусловлена терминальной стадией лейкоза. В дальнейшем будет осуществляться симптоматическая терапия в домашних условиях. Какое из приведенных ниже мероприятий будет наиболее важным?

A. После того как Денни вернется домой определить какое медицинское оборудование ему потребуется.

B. Обсудить с Денни и членами его семьи возможные проявления болезни и симптоматическую терапию.

C. Сказать членам семьи, что вероятнее всего летальный исход наступит в течение 6 месяцев.

D. Постараться не обсуждать вопросы, связанные со школой, поскольку маловероятно, что он вернется в школу.
11. Ребенок, страдающий муковисцидозом, жалуется на сильные боли в суставах. В целях обезболивания получил НПВП в максимальной дозе, при этом сохраняется сильная боль 7 – 10 баллов по ВАШ. Вес ребенка стабильный. Тяжелые нарушения функции внешнего дыхания и связанные с этим госпитализации были редкими. Каковы действия врача?

A. Продолжать терапию НПВП в той же дозе + психотерапия.

B. Назначить комплексную терапию, включающую НПВП, физиотерапию, психотерапию и наркотические анальгетики.

C. Добавить только физиотерапию.

D. Назначить психотерапию и физиотерапию; от назначения наркотических анальгетиков следует воздержаться до развития терминального состояния.
12. Ребенок, страдающий терминальной стадией онкологического заболевания, в целях обезболивания получал фиксированную дозу наркотических анальгетиков. В настоящее время, чтобы достичь обезболивающего эффекта, требуется увеличение дозы наркотического анальгетика. Какова причина, приведшая к необходимости повысить дозу наркотического анальгетика?

A. Развитие толерантности.

B. Развитие привыкания.

C. Прогрессирование основного заболевания.

D. Депрессия; требование, может быть, завуалированной попытки к суициду.
13. Неделю назад сестра 4-летнего Брайана, Джулия, умерла дома после длительной болезни. Несмотря на то, что ему сказали о смерти Джулии, Брайан спрашивает мать о том, когда Джулия вернется домой. Его реакция означает:

A. Состояние отрицания.

B. Потерю памяти из-за состояния посттравматического стресса.

C. Представление о смерти, соответствующее его возрасту.

D. Тяжелую психопатологию.
14. Мать 5-летнего Джорджа умерла 2 недели назад. С тех пор, если кто-то упоминает ее имя, Джордж выбегает из комнаты с криком: «Мама, где ты? Почему ты не возвращаешься домой?» Во всех других случаях он отказывается говорить о ней. Каковы действия медицинского работника?

A. Поговорить с мальчиком о его чувствах.

B. Использовать арттерапию и игротерапию.

C. Убедить его записать свои чувства.

D. Сказать ему, что его мама уехала в длительную поездку.
15. Какое из следующих утверждений является неверным?

A. Пропофол – эффективный аналгетик при болях, обусловленных медицинскими манипуляциями.

B. Неадекватное обезболивание при повторных процедурах может привести к тяжелому и длительному психотическому расстройству.

С. Для эффективного обезболивания целесообразно совместное применение анестезии и седации.

D. Адекватное обезболивание при проведении медицинской манипуляции в первый раз влияет на то, как пациент воспримет эту манипуляцию в следующий раз.
16. 5-летняя девочка с впервые диагностированной опухолью головного мозга. Прогноз неблагоприятный. Девочка жалуется на слабость. В течение 2-х недель не посещала детский коллектив. Специальное противоопухолевое лечение еще не начато. Она спрашивает, что с ней будет. Ваш ответ:

A. Говорите только о хорошем, попытайтесь создать положительный эмоциональный фон. Девочка не должна терять надежды.

B. Подробно расскажите объясните девочке её состояние. Девочка должна чувствовать себя информированной.

C. Вначале разъясните те моменты, которые Вы считаете важными; а затем четко и ясно ответьте на ее вопросы.

D. Посоветуйте ей за всеми разъяснениями обратиться к родителям, так как они ее знают лучше и смогут более правильно построить беседу.
17. У 12-летнего ребенка со СПИДом имеет место вторичная нейропатия, которая причиняет ему сильную боль. Препараты каких фармакологических групп целесообразно назначить для купирования болевого синдрома?

A. Наркотические анальгетики и трициклические антидепрессанты.

B. Трициклические антидепрессанты и фенотиазины.

C. Наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

D. Кортикистероиды и трициклические антидепрессанты.
18. Если один из родителей 8-летнего ребенка озабоченно спрашивает, должен ли их ребенок идти на похороны своего друга, какой ответ предпочтительнее?

A. Дети не должны посещать похороны, пока не повзрослеют и не начнут четко понимать, что такое смерть. Повзрослев, у них появится способность легче переносить утрату.

B. Независимо от их желания, дети должны посещать похороны. Это им поможет понять неизбежность смерти и научит ценить свою жизнь.

C. В этой ситуации ребенку надо предложить посетить похороны. Если он решит пойти на похороны, то родитель или какой-либо другой взрослый должен сопроводить ребенка.

D. Ребенок может посетить похороны только с согласия родителей.
19. Студент-медик после смерти 16-летнего пациента, за которым он ухаживал, вошел в комнату где находились члены семьи умершего и плакал вместе с ними. После того как студент вышел из комнаты, что должен был сказать ему куратор?

A. Мягко дать ему понять, что плакать непрофессионально, особенно в присутствии семьи пациента.

B. Объяснить, что профессия врача требует сниженной эмоциональной реакции.

C. Обсудить со студентом его чувства.

D. Предложить консультацию в рамках программы поддержки сотрудников.
20. У 7-летней девочки, страдающей СПИДом, в терминальной стадии в агональный период усилился болевой синдром. Для купирования усиливающегося болевого синдрома показано введение наркотического анальгетика. Какой из нижеперечисленных способов введения препарата нельзя применить в данной ситуации?

A. Внутривенный.

B. Трансдермальный.

C. Подкожный.

D. Энтеральный.
21. 3-летнего ребенка спасли, когда он тонул. После этого ребенок на протяжении 6-ти месяцев находится в коме. Кормление осуществлялось через гастростому. За это время ребенок перенес несколько эпизодов аспирационной пневмонии. Помимо медикаментозной терапии, врачи предлагают хирургическое лечение для предупреждения гастроэзофагального рефлюкса. Семья хочет знать, какие альтернативы есть у ребенка. Что из перечисленного ниже должно быть включено в информированное согласие?

A. Даже находящийся в коме ребенок нуждается в определенном количестве питательных веществ и калорий. Поэтому кормление не может быть отменено.

B. Семья может отказаться от питания, гидратации, антибиотиков и других медикаментов, так как все меры являются симптоматическими и не приведут к выздоровлению ребенка.

C. Семья может попросить увеличить дозу медикаментов, чтобы быть уверенными, что ребенок не погибнет в ближайшее время.

D. Если семья не согласится на операцию, продлевающую жизнь ребенка, администрация лечебного учреждения должна доложить об этом в службу защиты детей.
22. Смерть ребенка с хроническим заболеванием произошла в стационаре. Согласно одному из положений данного лечебного учреждения должна проводится аутопсия всех умерших в этом учреждении. Какое из приведенных ниже утверждений является неверным?

A. Обсуждение вопроса аутопсии должно быть отсроченным.

B. После получения результатов аутопсии многие семьи испытывают облегчение, узнавая ценную для себя информацию.

C. Даже после проведения аутопсии похороны могут быть с открытым гробом.

D. Можно провести лимитированную аутопсию, а по желанию семьи органы могут поместить на место.
23. Мама, умершего два года назад 9-летнего сына, обратилась к врачу. Женщина рассказала, что в течение 2-х месяцев после смерти сына она оставалась в постели и все время плакала; в настоящее время она тоже часто плачет, однако вернулась на работу и в состоянии смотреть за своим домом и семьей. Женщина признается, что иногда слышит голос сына, особенно в местах или ситуациях, которые напоминают ей о сыне. Она задает вопрос: «Может я сошла с ума?» Ваш ответ?

A. У нее адекватная реакция на горе; ей может помочь посещение группы поддержки или специальная консультация.

B. Она описывает симптомы подострого реактивного психоза, и ей требуется консультация психиатра.

C. У нее неадекватная реакция на горе, и ее надо направить на консультацию к профессионалам.

D. Прежде чем давать любые рекомендации, надо уточнить у членов семьи и коллег, как она ведет себя дома и на работе.
24. 6-летнему мальчику Питеру была выполнена трансплантация костного мозга. Врачи сообщили семье мальчика, что из-за развившихся осложнений в течение 72 часов может наступить летальный исход. Донором костного мозга была 8-летняя сестра Питера. Она и младший брат не видели Питера несколько недель и просят, чтобы им разрешили навестить его в ОИТР. Родители детей обратились за советом к врачам. Они переживают, что увиденное будет стрессом для обоих. Что должен посоветовать родителям медицинский персонал?

A. Дети могут посетить больного брата, после того как родители подробно им все объяснят про состояние Питера в настоящее время. Также родители должным предложить детям сопровождать их.

B. Объяснить родителям, что дети еще маленькие и это может быть для них стрессом.

C. Объяснить родителям, что этого делать нельзя, так как сестра, будучи донором костного мозга, может почувствовать вину перед братом.

D. Сказать родителям, что посещение возможно, если родители не будут плакать в присутствии своих детей.
25. 17-летний мальчик погиб в ДТП по вине пьяного водителя. Полицейский прибыл в семью, чтобы сообщить трагическую новость. 5-летняя сестра мальчика находилась дома и услышала разговор полицейского со своими родителями. Родители начали плакать, а девочка попросилась пойти погулять. Как объяснить реакцию ребенка?

A. Безразличие к своему погибшему брату.

B. Реакция девочки соответствует возрасту.

C. Имеются признаки тяжелого психического заболевания.

D. Открытое сопротивление родителям.
26. 15-летний мальчик Джулио страдает муковисцидозом. Состояние ребенка очень тяжелое. Заболевание перешло в терминальную стадию. Однако мальчик хочет посещать в школу. При этом по тяжести состояния он не может находиться в школе более 1 часа. Его родители просят совета. Каков Ваш ответ?

A. Для Джулио было бы лучше беречь свои силы и оставаться дома.

B. Ребенку надо обеспечить максимально возможные условия жизни. Поэтому Джулио может посещать школу по самочувствию.

C. Хотя посещение школы и может быть полезным для эмоционального состояния Джулио, это будет слишком обременительно для семьи и школьных товарищей.

D. Если Джулио хочет ходить в школу, то он должен оставаться там минимум полдня.
27. 8-летняя девочка Алиша страдает тяжелым неизлечимым врожденным поражением сердца, проявляющимся легочной гипертензией, нарастающей одышкой и цианозом. Она задала вопрос, умрет ли она. Какой ответ из приведенных ниже будет наиболее подходящий?

A. Каждый когда-нибудь умрет.

B. Твоя болезнь тяжелая, но ты не умрешь от нее.

C. Почему ты спрашиваешь об этом сегодня?

D. К сожалению, ты умрешь от этого заболевания.
28. 18-летний парень Леонардо, страдающий муковисцидозом в терминальной стадии, получает антибиотики, ингаляционные бронходилятаторы и ферментативные препараты в стандартных дозах. Для купирования нарушений дыхания пациенту был назначен морфин. Был использован препарат пролонгированного действия в дозе 15 мг каждые 12 часов. В течение последних 2 дней в связи с ухудшением состояния потребовалось назначение «спасительных» доз морфина, суммарная суточная доза которых составила 90 мг морфина короткого действия. Какая коррекция дозы наркотического анальгетика будет правильной?

A. 60 мг морфина продленного действия каждые 12 часов; «спасительная» доза составит 15 мг морфина короткого действия.

B. 30 мг морфина продленного действия каждые 12 часов; «спасительная» доза составит 15 мг морфина короткого действия.

С. Не изменять назначенную ранее терапию, чтобы избежать развития толерантности.

D. Использовать другой наркотический анальгетик, так как, получаемая доза морфина приближается к максимально допустимой.
29. Как правильно осуществлять мониторинг при изменении режима введения наркотических анальгетиков подростку Леонардо, о котором шла речь в пункте 28?

A. Постоянный контроль ЧСС и сатурации в домашних условиях.

B. Госпитализация в лечебное учреждение, где и будет осуществляться мониторинг.

C. Контроль частоты дыхания членами семьи круглосуточно.

D. Субъективные ощущения пациента.
30. У ребенка, вербальный контакт с которым невозможен, имеет место хронический болевой синдром, обусловленный панкреатитом. Какой признак, из перечисленных ниже, нельзя использовать для оценки хронического болевого синдрома?

A. Ребенка сложно успокоить.

B. Ограничение подвижности.

C. Изменение артериального давления.

D. Снижение реакции на окружающую среду.
31. 3-летней девочке был проведен курс химиотерапии по поводу нейробластомы. Ее беспокоят тошнота и рвота на фоне регулярного введения противорвотного препарата дифенгидрамина (Бенадрил). Вздутия живота у нее нет, перистальтика устойчивая. Как лучше скоррегировать получаемую терапию?

A. Ввести метоклопрамид.

B. Периодическая аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

C. Ввести дименгидринат (Драмамин).

D. Назначить повязки с морской солью на оба запястья.
32. 11-летний мальчик Тони страдает спастической формой детского церебрального паралича. Раньше болевой синдром контролировался НПВП. В настоящее ему необходимо назначить морфин, который будет вводиться через гастростому. Однако известно, что наркотические анальгетики могут привести к развитию запора. Какой режим введения морфина будет оптимальным?

A. Если в течение 2-х суток у ребенка не будет стула, необходимо назначить лактулозу (Дюфалак).

B. Лактулозу необходимо назначить одновременно с морфином. Но если при этом не будет стула в течение 2-х суток, к лечению необходимо добавить препараты сены.

C. Лактулоза и препараты сены необходимо назначить одновременно с назначение морфина.

D. Лучше избегать постоянного применения слабительных средств, увеличив в рационе продукты богатые клетчаткой.
33. Хронический болевой синдром у 13-летнего Самми обусловлен заболеванием суставов. В целях обезболивания ребенок получает энтерально два препарата: кодеин 1 мг/кг каждые 4 часа и ацетаминофен (парацетамол) 15 мг/кг каждые 4 часа. В течение последних 2-х дней ребенка беспокоит боль в груди, которая плохо купируется принимаемыми препаратами. Согласно ВАШ боль оценивается ребенком на 6 баллов. Назначено дополнительное обследование. Как правильно изменить терапию до получения результатов обследования?

A. Изолированно увеличить только дозу кодеина на 50 − 200 процентов.

B. Ребенок должен принимать кодеин и ацетоминофен каждые 2 часа, разовая доза препаратов остается прежней.

C. Отменить оба препарата и назначить морфин в дозе 0,3 мг/кг каждые 4 часа.

D. Отменить только кодеин и назначить морфин в дозе 0,3мг/кг каждые 4 часа.
34. У 4-месячной девочки буллезный эпидермолиз. На фоне прогрессирующего поражения кожи у нее усиливается болевой синдром. Регулярный прием ацетаминофена не эффективен. Какая терапии будет эффективна и безопасна для ребенка в возрасте менее 6 месяцев?

A. Использование морфина. Стартовая доза 0,1 мг/кг в/в, затем методом титрования подбирается оптимальная доза морфина.

B. Необходимо увеличить дозу ацетаминофена. От назначения морфина лучше воздержаться, так как дети первого года жизни имеют повышенный риск угнетения дыхания при введении наркотических анальгетиков.

C. Стартовая доза морфина должна быть 0,025-0,033 мг/кг в/в, затем методом титрования подбирается оптимальная доза морфина.

D. Дети первого года жизни имеют высокую скорость метаболизма морфина, поэтому стартовая доза морфина должна быть 0,15-0,2 мг/кг в/в.
35. У 9-летней Лизы болезнь Гирке (гликогеноз) и выраженная задержка развития. Также у девочки имеет место стойкий болевой синдром неясного генеза. В целях обезболивания девочка длительное время получала морфин. Несколько дней назад в связи с усилением болевого синдрома доза морфина была увеличена на 50 процентов. Достигнуто эффективное обезболивание. Однако у девочки появились подергивающие движения. Судороги были исключены; врач диагностировал миоклонус, как одно из побочных действий морфина. Какое действие, из приведенных ниже, будет неверным?

A. Необходимо отменить морфин и назначить какой-либо другой наркотический анальгетик, применяемый для купирования умеренного и сильного болевого синдрома.

B. Использовать адъюванты, что может позволить снизить дозу морфина.

C. Снизить дозу морфина на 25 процентов.

D. Для купирования миоклонуса целесообразно добавить клоназепам.
36. 10-летнего ребенка с впервые установленным диагнозом острого лейкоза беспокоят генерализованные боли в костях. Что в данном случае нельзя использовать для купирования болевого синдрома?

A. Сочетание ацетаминофена и оксикодона.

B. Сочетание ибупрофена и гидрокодона.

C. Монотерапию ацетаминофеном.

D. Сочетание ацетаминофена и морфина.
37. Какое лекарственное средство для обезболивания можно назначить ребенку с онкологическим заболеванием и вторичной тромбоцитопенией?

A. Пентазоцин (Талвин).

B. Ибупрофен (Мотрин).

C. Меперидин (Демерол).

D. Гидроморфин (Дилаудид).
38. 8-летняя Анжела страдает спинальной мышечной атрофией. На этом фоне у нее имеется расстройство дыхания. Как правильно оценить тяжесть состояния?

A. Следить за частотой дыхания.

B. Оценить ее одышку по шкале от 0 до 10.

C. Определить степень участия в акте дыхания дополнительной мускулатуры.

D. Определить сатурацию.
39. У 12-летнего мальчика Леона терминальная стадия СПИДа. Мальчика беспокоит сильная нейропатическая боль в конечностях, рефрактерная к наркотическим анальгетикам и адъювантам. Длительная седация в этой стадии заболевания может быть единственным средством, которое принесет ему облегчение. Что из ниже перечисленного не надо выполнять перед назначением седации?

A. Необходимо получить письменное разрешение от основного попечителя Леона.

B. Обсудить обоснование и особенности седации в этом случае со всеми членами медицинской команды и с семьей Леона.

C. Если у врача нет достаточного опыта работы в паллиативной медицине, тогда необходима дополнительная консультация, для того чтобы убедиться, что симптомы действительно рефрактерны.

D. Поговорить с Леоном о возможном лечении, включая седацию.
40. Какой способ седации будет оптимальным?

A. Увеличить дозу наркотического анальгетика на 50 процентов.

B. Назначить другой наркотический анальгетик.

C. Дополнительно назначить нейролептик.

D. Дополнительно назначить хлоралгидрат.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 17

	Стипендии в рамках Программы стипендий maec-aecid (ProgramasdeBecas maecaecid) Министерство иностранных дел и международного сотрудничества и Испанское агентство международного сотрудничества ежегодно на конкурсной...		Российская Федерация в системе международного сотрудничества в условиях санкций. Введение санкций против России группой государств вовсе не означает изоляции нашей страны от мирового сообщества. Мы вправе и должны...
	2. место дисциплины в структуре ооп бакалавриата ...		Книга издана в рамках проекта «Предотвращение пыток: создание системы... Ля закрытых учреждений России. Дается обзорное сравнительное изложение практики визитирования и работы с осужденными в различных...
	Высших Школах Франции для студентов западносибирских вузов Мишель Дебренн, Директор Французского центра при омс нгу, координатор сотрудничества в французскими вузами при Новосибирском Центре...		Методическое пособие подготовлено сотрудниками экономико аналитической... Сибирского регионального профцентра г. Новосибирск в рамках проекта «Экономическая экспертиза для работников», реализуемого ано «Центр...
	Отзывы о книге Викиномика Викиномика начинает следующий шаг в истории искусство и наука массового сотрудничества, при котором компании открываются для всего...		Правовое регулирование паллиативной медицинской помощи Приказом Минздрава России от 14. 04. 2015 №187н (далее – Порядок). Оказание паллиативной помощи больным вич-инфекцией регулируется...
	Издательство Российского Нового Университета Монографию предваряет предисловие специального представителя Президента России по вопросам международного сотрудничества в области...		Перспективы формирования регионального международного финансового центра в Москве Углубление мирового опыта становления и развития валютно-финансового сотрудничества 24

Похожие: