Место для штампа
организации
|
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
грузового автомобиля ________ № _____
|
Типовая межотраслевая форма № 4-С
Утверждена постановлением Госкомстата России
от 28.11.97 № 78
|
серия
|
|
Коды
|
|
|
« » ________________ 20 г.
|
Форма по ОКУД
|
|
0345004
|
Организация
|
|
по ОКПО
|
|
|
|
наименование, адрес, номер телефона
|
|
|
|
|
Код
|
|
Работа водителя и автомобиля
|
|
Режим работы
|
|
|
|
операция
|
время по графику
|
нулевой
пробег,
км
|
показание
спидометра,
км
|
время фактическое,
число, месяц, ч, мин.
|
Колонна
|
|
|
|
число
|
месяц
|
ч
|
мин
|
Бригада
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Марка автомобиля
|
|
|
|
|
выезд из
гаража
|
|
|
|
|
|
|
|
Государственный номерной знак
|
|
Гаражный номер
|
|
|
|
возвращение в гараж
|
|
|
|
|
|
|
|
Водитель
|
|
Табельный номер
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество
,
|
|
|
Удостоверение №
|
|
Класс
|
|
|
|
Движение горючего
|
Время работы, ч, мин.
|
Лицензионная карточка
|
стандартная, ограниченная
|
|
|
горючее
|
выдано,
л
|
остаток при
|
сдано, л
|
коэффи-
циент из-
менения
нормы
|
спецобору-
дования
|
двигателя
|
|
марка
|
код
марки
|
|
выезде, л
|
возвраще-
нии, л
|
ненужное зачеркнуть
|
|
Регистрационный №
|
|
Серия
|
|
№
|
|
|
|
|
|
Прицеп 1
|
|
Государственный номерной знак
|
|
Гаражный номер
|
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
марка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прицеп 2
|
|
Государственный номерной знак
|
|
Гаражный номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
марка
|
|
|
Прицеп 3
|
|
Государственный номерной знак
|
|
Гаражный номер
|
|
подпись
|
марка
|
|
|
|
заправщика
|
механика
|
механика
|
заправщика
|
диспетчера
|
Прицеп 4
|
|
Государственный номерной знак
|
|
Гаражный номер
|
|
|
|
|
|
|
марка
|
|
|
|
|
|
|
Сопровождающие лица
|
|
|
ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ
|
В чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
|
время прибытия,
ч, мин
|
адрес пункта
|
наименование груза
|
количество
ездок
|
расстояние,
км
|
перевезти
тонн
|
погрузки
|
разгрузки
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
|
Водительское удостоверение проверил, задание выдал,
|
|
Автомобиль технически исправен.
|
|
выдать горючее
|
|
литров
|
|
Выезд разрешен. Механик
|
|
|
|
|
Отметки организации-владельца
автотранспорта
|
|
|
прописью
|
|
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
|
Диспетчер
|
|
|
|
|
Автомобиль принял:
|
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
Водитель
|
|
|
|
|
|
Водитель по состоянию здоровья к управлению допу-
|
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
|
При возвращении автомобиль
|
исправен
|
|
|
щен
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неисправен
|
|
|
должность
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
|
Сдал водитель
|
|
|
|
|
|
Место
для штампа
|
|
|
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
|
Принял механик
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
| |
