Дополнительные сведения о Клиенте физическом лице

Приложение № 4

Дополнительные сведения о Клиенте - физическом лице,

представителе Клиента, выгодоприобретателе, бенефициарном владельце,

получаемые в целях реализации принципа «Знай своего Клиента».

1. 
   Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) _________________________________________________________________________________ Необходимо указать полностью. Пример: Иванов Иван Иванович
   

2. 
   Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) на иностранном языке_____________________
   

3. 
   Дата и место рождения « ___ » ________ ____ г. __________________________________________
   

4. 
   Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: _____________________________
   

5. 
   Гражданство: ________________________________________________________________________
   

6. 
   Имеете ли Вы вид на жительство в Соединенных Штатах Америки?*
   

7. 
   Являетесь ли Вы налоговым резидентом Соединенных Штатов Америки?*
   

• 
  Главой государства (в том числе правящей королевской династии) или правительства;
  
• 
  Министром, его заместителем или помощником;
  
• 
  Высшим правительственным чиновником;
  
• 
  Должностным лицом судебных органов власти (Верховный, Конституционный суд);
  
• 
  Государственным прокурором и его заместителем;
  
• 
  Высшим военным чиновником;
  
• 
  Руководителем или членом Совета директоров Национальных Банков;
  
• 
  Послом;
  
• 
  Руководителем государственных корпораций;
  
• 
  Членом Парламента или иного законодательного органа;
  
• 
  Иное ________________________________________________________________________;
  
• 
  Таковым не являюсь.
  

10. 
    Являетесь ли Вы:
    

• 
  лицом, замещающим (занимающим) государственную должность РФ;
  
• 
  лицом, замещающим (занимающим) должность члена Совета директоров ЦБ РФ;
  
• 
  лицом, замещающим (занимающим) должность федеральной государственной службы, назначение на которую осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ;
  
• 
  лицом, замещающим (занимающим) должность в ЦБ РФ, государственной корпорации или иной организации, созданной РФ на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом РФ;
  
• 
  должностным лицом публичной международной организации;
  
• 
  - таковым не являюсь
  

• 
  Мужем/женой;
  
• 
  Родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками) – нужное подчеркнуть;
  
• 
  Полнородным или неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным – нужное подчеркнуть;
  
• 
  Действую от имени указанных лиц;
  

• 
  Таковым не являюсь.