ОБРАЗЕЦ заполнения Директору
Муниципального автономного учреждения
дополнительного образования
«Детско-юношеская спортивная школа
олимпийского резерва» г. Перми
С.В. Белоусову
от родителей (законных представителей)
Пупкина Ивана Петровича
(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающего: ул. М. Рыбалко, 41-10__________ тел. 89025389645____________________________
(Фактический домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять мою дочь / моего сына_______Пупкину Марию Ивановну____________________
(Фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________
«10»мая 2008 года рождения для обучения на основе договора об оказании образовательных услуг/договора об оказании платных образовательных услуг (нужное подчеркнуть)
в отделение бадминтона к тренеру-преподавателю Сальниковой Ольге Михайловне______________
Медицинских и иных противопоказаний не имеет.
Справка о состоянии здоровья сына / дочери и копия свидетельства о рождении прилагается.
Я предупрежден (а) о возможном получении ребенком ушибов или травм в процессе тренировок или соревнований, а также проинформирован (а) о желательности добровольного страхования ребенка от несчастного случая.
«01»сентября 2016 г.________βαβπ____
(подпись)
Место учебы ребенка:_СОШ № 14_________________________________________________________
Увлечения ребенка: игра на гитаре_________________________________________________________
Особенности развития и здоровья ребенка: аденоиды_________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителей (или законных представителей ребенка)
Отец: Пупкин Иван Петрович_____________________________________________________________
Место работы, контактный телефон: ФКП «Пермский пороховой завод», инженер, 89028305981____
Мать: Пупкина Лариса Петровна__________________________________________________________
Место работы (тел.)__ домохозяйка, 89026398156____________________________________________ |
