В страховую компанию «МАКС»
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
КВАРТИРЫ, ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
|
Прошу заключить договор страхования имущества, указанного в настоящем заявлении, на основании
«Правил страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц» на следующих условиях:
Примечание: заполните, пожалуйста, пропуски, верные ответы подчеркните или отметьте, например: þ
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ: __________________________________________________________________________________________ (ФИО - для физического лица/наименование организации, ИНН, р/с – для юридического лица)
___________________________________________________________________________________ дата рождения: / / 200 ___г.
Телефон: _____________ (моб), ______________ (дом), _______________________(раб/факс), e-mail: __________________
Адрес регистрации _______________________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания _____________________________________________________________________________________________
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ (в части страхования имущества)
Примечание! Реквизиты не заполняются, если Выгодоприобретатель является Собственником. _______________________________________________________________________________________________ дата рождения: / /200___г.
(ФИО - для физического лица/наименование организации, ИНН, р/с – для юридического лица)
Телефон: _____________ (моб), ______________ (дом), _______________________(раб/факс), e-mail: __________________
Адрес регистрации _______________________________________________________________________________________
Адрес постоянного проживания _____________________________________________________________________________________________
При необходимости Страхователь (или Выгодоприобретатель) может предоставить :
- свидетельство государственной регистрации права собственности - договор найма - договор аренды
- договор купли-продажи - иное _____________________ - Документы, подтверждающие стоимость заявляемого на страхование имущества
Обременения: залог: - нет - да Взыскания: арест: - нет - да Споры: - нет - да
ТЕРРИТОРИЯ СТРАХОВАНИЯ (адрес) _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О КВАРТИРЕ:
Характеристика квартиры и здания: Год постройки ____________ Этаж _______ этажность ____________
Материал стен здания: - ж/б панели - блочный - кирпич - монолит/кирпич
Особенность здания: - «Хрущевка» - «Сталинка» - жилой комплекс ________________________________
Ближайшая станция метро ________________________________ _______ мин. пешком, ______ мин. транспортом
Общая площадь квартиры __________ кв.м жилая площадь ________ кв.м - балкон - лоджия - лифт
Кухня _______ кв.м количество комнат ______ количество санузлов ______ высота потолков _______ м
Состояние оборудования и коммуникаций: - удовлетворительное - требует ремонта/замены ________________
Условия эксплуатации квартиры: в квартире проводится ремонт: - нет - да
Ремонт в соседней квартире: - нет - да - верхней/боковой - не знаю
В квартире проведено: - переоборудование/переустановка инженерного оборудования и коммуникаций
Согласование с МВК: - нет - да - не требуется согласование
СТРАХОВАЯ ИСТОРИЯ:
- Квартира - домашнее имущество застрахованы в другой СК: - нет - да название СК________________________
полис №_________________ действует до ___ /____ /200__ г., страховая сумма___________________
Имущественный ущерб за предыдущие 3 года: - нет - да указать причину, размер ущерба, дату _________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Были ли к Вам имущественные претензии со стороны соседей за предыдущие 3 года: - нет - да, указать причину, размер ущерба, дату _________________________________________ В настоящий момент претензия урегулирована: - нет - да
ТИП ДОГОВОРА: - первоначальный - пролонгированный к №__________________________________
- переход из др. СК (копия полиса прилагается) - дубликат / взамен полиса № __________________ от ____ / ____/ 200__г.
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ______ мес. С « _____» ___________ 200___г.
|
ВАЛЮТА ДОГОВОРА: - российские рубли - эквивалент доллара США - эквивалент евро
|
|
Заявленное на страхование имущество /
объекты страхования
|
Заявленная стоимость
|
Страховая сумма
|
|
Конструктивные элементы квартиры + Внутренняя отделка и инженерное оборудование квартиры
|
|
|
|
Конструктивные элементы квартиры
|
|
|
|
Внутренняя отделка и инженерное оборудование квартиры
|
|
|
|
Домашнее имущество в квартире (согласно описи)
|
|
|
|
Гражданская ответственность Страхователя (Застрахованного)
|
|
|
Страховые
риски
|
в части страхования имущества: - БАЗОВЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ (пожар, взрыв, механическое повреждение)
- ПОЛНЫЙ ПАКЕТ РИСКОВ (Базовый пакет +ПДТЛ (в т.ч. поджог), залив, стихийные бедствия)
- ИНОЕ ___________________
Дополнительные риски: - терроризм; - бой стекла; - перенапряжение
Дополнительные расходы: - по оплате справок
|
в части страхования гражданской ответственности: - факт наступления ответственности за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу третьих лиц в результате пожара, залива, взрыва бытового газа, произошедших по вине Страхователя (Застрахованного) в результате эксплуатации им застрахованного имущества.
|
Обстоятельства, влияющие на оценку степени риска
|
деревянные перекрытия в здании - нет - да
|
автоматическая система пожаротушения
|
отсутствие жильцов непрерывно более 30 дней - нет - да
|
квартира охраняется ЧОП, МВД по договору с материальной ответственностью
|
наличие сауны в квартире - нет - да
|
срок эксплуатации инженерного оборудования здания / последнего кап. ремонта здания:
- более 25 лет - более 30 лет (андеррайтинг) - нет - да
|
установлены огнетушители
|
металлическая/блокировочная дверь - нет - да
решетки на окнах - нет - да
|
квартира сдается в аренду - нет - да
|
сигнализация - нет - да
|
комната в коммунальной квартире - нет - да
владельцы ведут раздельное хозяйство - нет - да
квартира гостиничного типа - нет - да
|
|
|
Иные сведения:
|
квартира - на 1-м этаже - на последнем этаже - нет - да
|
безубыточное непрерывное страхование __ лет - нет - да
|
новостройка (до 2-х лет) - нет - да
|
|
наличие аквариума более 70л (андеррайтинг) - нет - да
|
сотрудник ЗАО «МАКС», член семьи - нет - да
|
газовая колонка/камин (кроме электрического) - нет - да
|
кросс-продажа, полис № - нет - да
|
ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ: 1) Страхование: - «на один случай» - «по первому риску»
ПОРЯДОК И СРОКИ УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ: - наличными - безналичным перечислением.
- единовременно - в рассрочку: - в 2 взноса, - иное _____
Заявление заполнено лично - нет - да С моих слов заполнено верно.
Все сведения, указанные в настоящем Заявлении, соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения заведомо ложных сведений предупрежден. Согласен на проверку ЗАО «МАКС» информации, указанной в данном Заявлении.
СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ /____________________/ «___» ___________ 200___г.
(подпись) (Ф.И.О.)
ОПИСЬ домашнего имущества
Внимание! Страховая сумма не должна превышать действительную стоимость имущества на дату заключения договора страхования.
В незаполненных графах ставится прочерк.
|
№ п/п
|
№ строе-ния
|
Наименование имущества, характерные особенности
(марка, модель, страна/производитель, материал, цвет, размер и др. особенности)
|
кол-во
|
год выпуска
|
страховая сумма,
руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
----
|
Заявление заполнено лично - нет - да С моих слов заполнено верно.
Все сведения, указанные в настоящем Заявлении, соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения заведомо ложных сведений предупрежден. Согласен на проверку ЗАО «МАКС» информации, указанной в данном Заявлении.
СТРАХОВАТЕЛЬ __________________ /____________________/ «___» ___________ 200___г. |
