Паспортные данные), понимаю и соглашаюсь, что, подписывая настоящее Заявление на страхование (далее Заявление), буду выступать Застрахованным по Договору

Скачать 293.89 Kb.

Название	Паспортные данные), понимаю и соглашаюсь, что, подписывая настоящее Заявление на страхование (далее Заявление), буду выступать Застрахованным по Договору
страница	1/2
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2

Заявление на страхование
___.___._____

Я,______________________________________________________________________________________(ФИО), __________________________________________________________ (паспортные данные),

понимаю и соглашаюсь, что, подписывая настоящее Заявление на страхование (далее – Заявление), буду выступать Застрахованным по Договору коллективного страхования заемщиков от несчастных случаев и болезней № ФЖ21-122002569 от 07 декабря 2012 г. (далее – Договор страхования).
1. Настоящим Я подтверждаю, что на дату подписания настоящего Заявления:

1.1. старше 18 (Восемнадцати) лет и мой возраст на момент подписания настоящего Договора страхования не превышает для женщин – 55 лет, для мужчин – 60 лет;

1.2. не имею установленную инвалидность любой группы, не имею оснований для присвоения группы инвалидности, не имею действующего направления на медико-социальную экспертизу;

1.3. не страдаю психическими заболеваниями и (или) расстройствами;

1.4. не состою на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулёзном диспансерах;

1.5. не страдаю онкологическими заболеваниями;

1.6. не являюсь ВИЧ инфицированным или больным синдромом приобретенного имуннодефицита (СПИД);

1.7. не страдаю заболеваниями сердечно – сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, аневризма аорты, аневризма сосудов головного мозга, пороки сердца с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

1.8. не страдаю циррозом печени, почечной недостаточностью, вирусным гепатитом, злокачественными заболеваниями крови и кроветворных органов;

1.9. моя трудоспособность не является ограниченной в связи с нарушением здоровья, обусловленным травмой, отравлением или болезнью;

1.10. не являюсь пожарным, вооруженным охранником, сотрудником (служащим) МЧС РФ, водолазом, скалолазом, работником ядерной промышленности, нефтяником, журналистом, выезжающим в зоны конфликтов и/или боевых действий; не занят в профессиональной или непрофессиональной авиации, в работах со взрывчатыми веществами;

1.11. не занимаюсь опасными видами спорта (в т.ч. бокс, боевые искусства, альпинизм, горные лыжи/сноубординг, парашютный спорт, дайвинг, авто/мото спорт); не являюсь профессиональным спортсменом.

1.12. не имею Полисов/Договоров страхования в Открытом акционерном обществе Страховая компания «Альянс».

1.13. дополнительная информация (при наличии уточнений по одному из п.п.1.1.-1.12. настоящего Заявления).____________________________________________________________________________________.
Настоящим, Я подтверждаю, что все сведения, указанные выше, являются достоверными. Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений Я предупрежден.
2. Я уведомлен, что страховыми рисками по Договору страхования являются следующие события, происшедшие в период действия Договора страхования:

2.1. Смерть Застрахованного в результате Несчастного случая;

2.2. Смерть Застрахованного в результате Естественных причин (заболевания);

2.3. Постоянная полная утрата трудоспособности с установлением Застрахованному I или II группы инвалидности в результате Несчастного случая;

2.4. Постоянная полная утрата трудоспособности с установлением Застрахованному I или II группы инвалидности в результате Естественных причин (заболевания).
3. Я уведомлен, что размер страховой выплаты по Договору страхования устанавливается следующим образом:

3.1. по рискам, указанным в п.п. 2.1.,2.2. настоящего Заявления, - 100% от страховой суммы;

3.2. по рискам, указанным в п. 2.3., 2.4. настоящего Заявления, - 100% страховой суммы.
4. Я назначаю Выгодоприобретателем по Договору страхования:

4.1. Межрегиональный коммерческий банк развития связи и информатики (открытое акционерное общество) (сокращенное наименование - ОАО АКБ «Связь-Банк»);

4.2. _________________________________ (другое).
5. Я ознакомлен и согласен с размером общей суммы платежа за страхование:

5.1. общая сумма платежа за страхование уплачивается единовременно в размере ___________________ (рублей) ИЛИ:

5.2. общая сумма платежа за страхование уплачивается в рассрочку на ежемесячной основе равными платежами в размере ___________ (рублей).

При этом при наступлении страхового случая размер минимальной оплаченной страховой премии не может быть менее 3-х месячных платежей при оплате в рассрочку.

Мне разъяснено, что ОАО АКБ «Связь-Банк» не вправе обусловливать заключение кредитного договора с заемщиком потребительских кредитов приобретением либо отказом от приобретения им услуг по страхованию.
6. Мне известно, что срок страхования равен сроку кредитования, указанному в кредитном договоре № ______ от «___» _______ 201 г. и действие Договора страхования в отношении меня может быть досрочно прекращено по моему письменному обращению (заявлению). При этом мне известно, что в случае досрочного прекращения (расторжения) Договора страхования возврат (в том числе частичный) оплаченной страховой премии Застрахованному лицу не производится.
7. Настоящим Я даю свое согласие ОАО АКБ «Связь-Банк» (место нахождения:__________) на обработку моих персональных данных (в т.ч. фамилии, имени, отчества, данных паспорта, информации о состоянии здоровья), указанных мною в настоящем Заявлении, в целях включения меня в Список застрахованных, являющийся Приложением № 3 к Договору страхования. ОАО АКБ «Связь-Банк» вправе совершать следующие действия (операции) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с даты подписания настоящего Заявления и до истечения 5 (пяти) лет после окончания срока действия Договора страхования, а если таковой Договор страхования не будет заключен, то в течение 5 (пяти) лет после даты подписания настоящего Заявления, если иной срок обработки тех же персональных данных не будет установлен иными документами, действующими в отношениях между мною и ОАО АКБ «Связь-Банк». Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления по месту нахождения ОАО АКБ «Связь-Банк»
8. Настоящим в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон) выражаю Открытому акционерному обществу Страховая компания «Альянс» согласие на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем Заявлении, и иных документах.

Передача персональных данных происходит с соблюдением всех необходимых процедур и согласований в строгом соответствии с Законом.

Настоящее согласие действительно в течение срока действия Договора страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания срока действия Договора страхования.

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Открытого акционерного общества Страховая компания «Альянс» 115184, г. Москва, Озерковская набережная, дом 30.
9.Настоящим подтверждаю, что с условиями Договора страхования ознакомлен и согласен.
Застрахованный «________________» подпись

Открытое акционерное общество

Страховая компания «Альянс»

____________________/ Тимофеев Н.С. /

м.п.

Межрегиональный коммерческий банк развития связи и информатики (открытое акционерное общество) (сокращенное наименование - ОАО АКБ «Связь-Банк»)
_____________________/Олейник О.В./

м.п.

УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ЗАЕМЩИКОВ

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ

(на основании Правил страхования от несчастных случаев и болезней клиентов посредников, утвержденных приказом Президента ОАО СК «Альянс» от 30.12.2011 г. № 910)
1. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

1.1. По страхованию от несчастных случаев и болезней страховыми случаями являются:

Смерть Застрахованного в результате Несчастного случая (далее – «Смерть НС»);

Смерть Застрахованного в результате Естественных причин (заболевания/болезни) (далее – «Смерть ЕП»);

Постоянная полная утрата трудоспособности с установлением Застрахованному I или II группы инвалидности в результате Несчастного случая (далее – «ППУТ НС»);

Постоянная полная утрата трудоспособности с установлением Застрахованному I или II группы инвалидности в результате Естественных причин (заболевания/болезни) (далее – «ППУТ ЕП»).

1.2. Датой наступления страхового случая по рискам, указанным в п.п. 1.1.1, 1.1.2 настоящих Условий страхования клиентов от несчастных случаев и болезней (далее – Условия), является дата смерти Застрахованного.

Датой наступления страхового случая по рискам, указанным в п.п. 1.1.3., 1.1.4. настоящих Условий, является дата установления Застрахованному I или II группы инвалидности.

1.2. Территория страхования не ограничена.

1.3. При досрочном отказе Застрахованного от Договора страхования возврат страховой премии не производится
2. ИСКЛЮЧЕНИЯ

2.1. Не признается страховым случаем и страховая выплата не производится, если прямые и непосредственные причины наступления события, имеющего признаки страхового, начали действовать до вступления Договора страхования в силу (исключая болезни, указанные застрахованным в заявлении на страховании) или когда событие, имеющее признаки страхового, наступило вследствие:

2.1.1. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения;

2.1.2. официально признанных случаев эпидемий, природных бедствий (катастроф);

2.1.3. военных действий, маневров или иных военных мероприятий;

2.1.4. гражданской войны, народных волнений или забастовок, террористических актов.

2.2. По страхованию от Несчастных случаев и Естественных причин (заболеваний/болезней) не признаются страховыми случаями, и страховая выплата не производится, если:

2.2.1. события, указанные в п. 1.1. настоящих Условий:

А) связаны с косметическими и пластическими операциями, операциями по перемене пола, по стерилизации или лечению бесплодия, удалением материала, занесенного во время прошлых операций;

Б) связаны с беременностью, родами, абортом (в случае, если Страховщик не был должным образом извещен об этом при заключении Договора страхования или во время действия Договора страхования);

В) вызваны профессиональными или общими заболеваниями, имевшими место до даты заключения Договора страхования (если эти заболевания не были указаны Застрахованным в заявлении на страхование);

Г) произошли во время или в результате нахождения Застрахованного в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

Д) стали результатом самоубийства или покушения на самоубийство в первые 2 (Два) года действия Договора страхования;

Е) стали результатом умышленных действий лиц, не являющихся третьими лицами по Договору страхования;

Ж) стали результатом совершения Застрахованным противоправных действий (в т.ч. совершенных Застрахованным до заключения Договора страхования);

З) стали результатом отравления Застрахованного вследствие потребления им наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ без предписания лечащего врача соответствующей квалификации;

И) стали результатом управления Застрахованным источником повышенной опасности, которым являются средства транспорта или другие моторные машины, аппараты и др., без права такого управления, а также заведомой передачи управления лицу, не имевшему права управления или находившемуся в состоянии опьянения;

К) произошли во время или в результате участия Застрахованного в военных сборах, учениях;

Л) произошли во время или в результате полета Застрахованного на летательном аппарате, управления им, кроме случаев полета в качестве пассажира на самолете гражданской авиации;
М) произошли во время или в результате занятий любым видом спорта на профессиональном уровне, включая соревнования и тренировки, а также

занятия следующими видами спорта на любительской основе: воздушные виды спорта, альпинизм, стрельба, бокс, боевые искусства

дайвинг, участие в охоте с применением любого вида оружия (в случае, если Страховщик не был должным образом извещен об этом при заключении Договора страхования или во время действия Договора страхования).
3. РАЗМЕР СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

3.1. По страхованию от несчастных случаев и болезней страховая выплата производится в следующих размерах:

3.1.1. по рискам, указанным в п.п. 1.1.1, 1.1.2. настоящих Условий, в размере 100% страховой суммы;

3.1.2. по рискам, указанным в п.п. 1.1.3., 1.1.4. Условий, при установлении I и II группы инвалидности - в размере 100% страховой суммы.

Страховая выплата производится за вычетом выплаченных ранее сумм по страховому случаю, наступившему с тем же Застрахованным.

3.2. Страховая выплата производится:

3.2.1. в течение 10 (Десять) рабочих дней со дня получения Страховщиком заявления о страховом случае и всех необходимых документов для определения причин и обстоятельств наступления страхового случая, характера и величины убытков;

3.2.2. в наличной или безналичной форме;

3.2.3. при необходимости - представителю Страхователя (Выгодоприобретателя) по доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. ДОКУМЕНТЫ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СОБЫТИЯ

4.1. Для получения страховой выплаты Застрахованный (Выгодоприобретатель) должен представить Страховщику заявление о страховой выплате, а также следующие документы:

4.1. в случае решения вопроса о страховой выплате по рискам, указанным в п.п. 1.1.1., 1.1.2. настоящих Условий страхования:

4.1.1. оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о смерти/копия справки о смерти;

4.1.2. копия врачебного свидетельства о смерти Застрахованного;

4.1.3. копия протокола патологоанатомического исследования (если исследование не производилось - копии заявления родственников об отказе от вскрытия и копии справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);

4.1.4. копия акта судебно-медицинского исследования;

4.1.5. копия акта судебно-химического исследования;

4.1.6. копия постановления органов внутренних дел;

4.1.7. выписка из протокола органа внутренних дел и/или акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае смерти Застрахованного в результате несчастного случая);

4.1.8. выписка из медицинской карты стационарного больного ("истории болезни");

4.1.9. выписка из медицинской карты амбулаторного больного, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного до заключения Договора страхования профессиональных, общих заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови (в случае смерти Застрахованного в результате естественных причин).

4.2. в случае решения вопроса о страховой выплате по рискам, указанным в п.п. 1.1.3., 1.1.4. настоящих Условий страхования:

4.2.1. документ, удостоверяющий личность Застрахованного;

4.2.2. копия листка нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, справка из травматологического пункта;

4.2.3. копия справки установленного образца об установлении группы инвалидности, копия акта освидетельствования в Бюро медико-социальной экспертизы;

4.2.4. копия постановления органов внутренних дел;

4.2.5. акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае

установления утраты трудоспособности в результате производственной травмы);

4.2.6. выписка из медицинской карты стационарного больного ("истории болезни");

4.2.7. выписка из медицинской карты амбулаторного больного, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного до заключения Договора страхования профессиональных, общих заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови;

4.3. Страховщик вправе сократить вышеизложенный перечень документов или затребовать у Страхователя другие документы, если с учетом конкретных обстоятельств их отсутствие делает невозможным установление факта, причин наступления страхового случая и определение величины убытка.

ПАМЯТКА ПО СТРАХОВАНИЮ ЗАЕМЩИКОВ БАНКА «___________»

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
Вы являетесь застрахованным лицом в ОАО СК «Альянс».

Сообщить о наступлении страхового события можно, обратившись в ближайшее отделение Страхователя (далее – Банк) или Страховщика ОАО СК «Альянс» (далее – Страховая компания «Альянс») в следующие сроки:

При наступлении события, обладающего признаками страхового случая по страхованию от несчастных случаев и болезней - в течение 30 (Тридцати) календарных дней с момента, когда Вам стало известно о наступлении такого события.
Страховыми случаями признаются:

Смерть Застрахованного в результате Несчастного случая (далее – «Смерть НС»);

Смерть Застрахованного в результате Естественных причин (заболевания/болезни) (далее – «Смерть ЕП»);

Постоянная полная утрата трудоспособности с установлением Застрахованному I или II группы инвалидности в результате Несчастного случая (далее – «ППУТ НС»);

Постоянная полная утрата трудоспособности с установлением Застрахованному I или II группы инвалидности в результате Естественных причин (заболевания/болезни) (далее – «ППУТ ЕП»).
Документы, которые необходимо предоставить:

В случае установления Застрахованному инвалидности:

а) заявление на страховую выплату;

б) документ, удостоверяющий личность Застрахованного;

в) копия листка нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, справка из травматологического пункта;

г) копия справки установленного образца об установлении группы инвалидности, копия акта освидетельствования в Бюро медико-социальной экспертизы;

д) копия постановления органов внутренних дел;

е) акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае установления утраты трудоспособности в результате производственной травмы);

ж) выписка из медицинской карты стационарного и амбулаторного больного ("истории болезни").

В случае смерти Застрахованного:

а) заявление на страховую выплату;

б) оригинал или нотариально заверенная копия свидетельства о смерти/копия справки о смерти;

в) копия врачебного свидетельства о смерти Застрахованного;

г) копия протокола патологоанатомического исследования (если исследование не производилось - копии заявления родственников об отказе от вскрытия и копии справки из патологоанатомического отделения, на основании которой выдается свидетельство о смерти);

д) копия акта судебно-медицинского исследования;

е) копия акта судебно-химического исследования;

ж) копия постановления органов внутренних дел;

з) выписка из протокола органа внутренних дел и/или акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае смерти Застрахованного в результате несчастного случая);

и) выписка из медицинской карты стационарного и амбулаторного больного ("истории болезни").

Контактный телефон Страхователя: _______________

Контактные адреса и телефоны Страховщика: ОАО СК «Альянс», 115184,

Российская Федерация, г. Москва, Озерковская наб., д. 30, тел.: +7 495 232 3333,

факс: + 7 495 232 0014; info@allianz.ru.

в случае смерти или инвалидности почтовый ящик: uuls@allianz.ru

Правила страхования от несчастных случаев и болезней клиентов посредников также находятся по адресу www.allianz.ru.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

Настоящим Я, _________________________________________________________________________(ФИО), _________________________________________________________(паспортные данные), (далее – Застрахованное лицо) заявляю, что на момент подписания настоящего Заявления на страхование (далее – Заявление) работаю в организации по бессрочному трудовому договору (срочному трудовому договору / контракту – для военнослужащих, сотрудников органов внутренних дели или органов федеральной службы безопасности), и стаж работы в данной организации составляет не менее 3-х месяцев на момент подписания настоящего Заявления. Также подтверждаю, что мой возраст на момент подписания настоящего Заявления составляет не менее 18-ти (Восемнадцати) и не более 55-ти (Пятидесяти пяти) лет для женщин и не более 60-ти (Шестидесяти) лет для мужчин, на момент подписания Заявления на страхования не уведомлен о намерении работодателя сократить штат сотрудников или о ликвидации организации работодателя, я не отношусь к следующим категориям лиц:

проходящих в момент заключения Договора страхования испытание для приема на работу,
не работающих в момент заключения Договора страхования по состоянию здоровья,
находящихся в момент заключения Договора страхования в неоплачиваемом отпуске,
работающих на условиях неполного рабочего дня, неполной рабочей недели или совместительства,
зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя;
выполняющих работы по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, в том числе по договорам, заключенным с индивидуальными предпринимателями, авторским договорам, а также являющихся членами производственных кооперативов (артелей);
которым в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации назначена трудовая пенсия по старости (часть трудовой пенсии по старости), в том числе досрочно, либо пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению.

Мне известно, что Открытое акционерное общество Страховая компания «Альянс» имеет право отказать в страховой выплате в случае недостоверности заявленной мной информации.

Я согласен быть Застрахованным лицом по Договору страхования заемщиков на случай потери работы № ФБ21-122002570 от 07 декабря 2012 г. (далее – Договор страхования) в отношении моих имущественных интересов, связанных с неполучением (утратой) мной постоянного дохода в результате недобровольной потери работы (расторжения трудового договора / контракта) по причинам, предусмотренным Договором страхования.

Страховым риском по Договору страхования является одно из следующих событий:

признание Застрахованного лица безработным вследствие расторжения с ним трудового договора, заключенного на неопределенный срок, по инициативе работодателя в связи с ликвидацией организации или сокращением численности или штата работников организации (п.1, п.2 ч.1 ст.81 Трудового кодекса Российской Федерации либо аналогичных по своему смыслу и содержанию норм действующего законодательства Российской Федерации, включая подзаконные акты);
признание Застрахованного лица безработным в связи с организационно-штатными мероприятиями, повлекшими расторжение с ним срочного трудового договора или контракта по инициативе работодателя (подпункт «а» пункта 2 ст.51 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», либо аналогичных по своему смыслу и содержанию норм действующего законодательства Российской Федерации, включая подзаконные акты);
признание Застрахованного лица, имеющего статус сотрудника органа внутренних дел или органа федеральной службы безопасности, безработным вследствие расторжения с ним срочного трудового договора / контракта по инициативе работодателя в связи с ликвидацией организации или сокращения численности или штата работников организации (п.1, п.2 ч.1 ст.81 Трудового кодекса Российской Федерации либо аналогичных по своему смыслу и содержанию норм действующего законодательства РФ, включая подзаконные акты).

Я уведомлен, что размер страховой выплаты по Договору страхования устанавливается в размере 6-ти аннуитетных платежей, увеличенных на 115% (но не более 50 000 рублей в месяц), с учетом периода ожидания и безусловной временной франшизы:

5.1. Период ожидания - период времени с момента начала действия Договора страхования в отношении Застрахованного лица или с момента смены места работы Застрахованным лицом в течение срока действия Договора страхования, в течение которого событие не признается страховым случаем, равен:

5.1.1. для события, указанного в п. 4.1. настоящего Заявления:

- 60 (Шестьдесят) календарных дней;

- 365 (Триста шестьдесят пять) календарных дней с момента принятия в штат по новому месту работы в течение срока действия Договора страхования;

5.1.2. для событий, указанных в п. 4.2. и п.4.3. настоящего Заявления:

- 120 (Сто двадцать) календарных дней;

- 365 (Триста шестьдесят пять) календарных дней с момента принятия в штат по новому месту работы в течение срока действия Договора страхования.

5.2. Безусловная временная франшиза - период с даты наступления страхового случая, не оплачиваемый Страховщиком – в рамках Договора страхования равен 60 (Шестьдесят) календарным дням.
6. Я назначаю Выгодоприобретателем по Договору страхования:

6.1. Межрегиональный коммерческий банк развития связи и информатики (открытое акционерное общество) (сокращенное наименование - ОАО АКБ «Связь-Банк»);

6.2. _______________________ (иное).
7. Я ознакомлен и согласен с размером общей суммы платежа за страхование:

7.1. общая сумма платежа за страхование уплачивается единовременно в размере ___________________ (рублей) ИЛИ:

7.2. общая сумма платежа за страхование уплачивается в рассрочку на ежемесячной основе равными платежами в размере ___________ (рублей).

При этом при наступлении страхового случая размер минимальной оплаченной страховой премии не может быть менее 4-х месячных платежей при оплате в рассрочку.
Мне разъяснено, что ОАО АКБ «Связь-Банк» не вправе обусловливать заключение кредитного договора с заемщиком потребительских кредитов приобретением либо отказом от приобретения им услуг по страхованию.
8. Мне известно, что срок страхования равен сроку кредитования, указанного в кредитном договоре № ____ от «__» _______ 201_ г. и действие Договора страхования в отношении меня может быть досрочно прекращено по моему письменному обращению (заявлению). При этом мне известно, что в случае досрочного прекращения (расторжения) Договора страхования возврат (в том числе частичный) оплаченной страховой премии Застрахованному лицу не производится.
9. Настоящим я даю свое согласие ОАО АКБ «Связь-Банк» (место нахождения: _________) на обработку моих персональных данных (в т.ч. фамилии, имени, отчества, данных паспорта, информации о состоянии здоровья), указанных мною в настоящем Заявлении, в целях включения меня в Список застрахованных, являющийся Приложением № 3 к Договору страхования.

ОАО АКБ «Связь-Банк» вправе совершать следующие действия (операции) с моими персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с даты подписания настоящего Заявления и до истечения 5 (пяти) лет после окончания срока действия Договора страхования, а если таковой Договор страхования не будет заключен, то в течение 5 (пяти) лет после даты подписания настоящего Заявления, если иной срок обработки тех же персональных данных не будет установлен иными документами, действующими в отношениях между мною и ОАО АКБ «Связь-Банк».

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления по месту нахождения ОАО АКБ «Связь-Банк».
10. Настоящим в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Закон), выражаю Открытому акционерному обществу Страховая компания «Альянс» согласие на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем Заявлении и иных документах. Передача персональных данных происходит с соблюдением всех необходимых процедур и согласований в строгом соответствии с Законом.

Настоящее согласие действительно в течение срока действия Договора страхования и в течение 5 (пяти) лет после окончания срока действия Договора страхования. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в адрес Открытого акционерного общества Страховая компания «Альянс» 115184, г. Москва, Озерковская набережная, дом 30.
11. Настоящим подтверждаю, что с условиями Договора страхования ознакомлен и согласен.

_____________________________________________	_____________________________________________
(Подпись Застрахованного лица)	(Ф.И.О полностью)
Дата заполнения «___» ________________ _____ г.

1 2

	Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду Наименование юридического лица, фио индивидуального предпринимателя и его паспортные данные		Страхование от несчастных случаев и болезней Заявление на получение страховой выплаты по комбинированному договору страхования (ипотека)
	Приложение n 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 24 декабря 2012 г. N 620н Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации (далее заявление)...		Генеральному директору ООО «ск «эрго жизнь» Заявление на страховую... Застрахованным/Выгодоприобретателем/Наследником по закону/Законным представителем/Представителем по доверенности
	Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе... Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации (далее заявление)...		Заявление на страхование гражданской ответственности застройщика...
	Иск о восстановлении работника, с которым трудовой договор прекращен... После принятия заявления мне было разъяснено, что мое заявление будет передано на рассмотрение ген директору, о результате рассмотрения...		Порядок урегулирования претензий, поступивших со стороны третьих лиц Страхователя должен заполнить Заявление о страховом случае (образец приведен в Приложении №1). Заявление должно быть направлено в...
	Оао акб «металлинвестбанк» Ф. И. О взыскателя., паспортные данные, место жительства, инн (при наличии), для индивидуального предпринимателя: Ф. И взыскателя,...		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Паспортные данные), понимаю и соглашаюсь, что, подписывая настоящее Заявление на страхование (далее Заявление), буду выступать Застрахованным по Договору

Похожие: