Форма 1 стр. из
Учетный №
-
| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА
КАПИТАН МОРСКОГО ПОРТА «БОЛЬШОЙ ПОРТ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ»
МОРСКАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КОМИССИЯ
|
|
1. Капитану морского порта "Большой порт Санкт-Петербург"
|
|
от (ф.и.о.)
|
|
место рождения дата рождения
|
|
контактный телефон №
|
|
дополнительно сообщаю о себе следующие данные:
|
|
гражданский паспорт №
|
|
кем выдан дата выдачи
|
|
место регистрации
|
|
|
|
паспорт моряка №
|
|
кем выдан дата выдачи
|
|
место работы
|
|
общий стаж работы по специальности
|
|
Примечание: гражданский паспорт и паспорт моряка (при наличии) предъявляются при подаче заявления.
|
2. З А Я В Л Е Н И Е Reg. No___________
для лиц командного состава экипажей морских судов, заполняется заявителем в 2-х экземплярах
№ ______________________ от «____» ___________________201___г.
-
Прошу Вас выдать (нужное отметить):
|
-
|
рабочий диплом (наименование диплома)__________________________________________________________________________
|
и
|
|
|
подтверждение для работы на танкерах на уровне ответственности
|
и
|
-
|
«Эксплуатация», перевозящих
|
-
|
нефть
|
|
жидкие химические вещества
|
|
сжиженный газ
|
-
|
«Управление», перевозящих
|
-
|
нефть
|
|
жидкие химические вещества
|
|
сжиженный газ
|
|
|
внести в диплом дополнительный(е) вид(ы) специальной подготовки (ок) – см. п.п. 2.2.6, 2.5.3, 2.5.4, 2.5.5
|
|
|
и
|
( наименование подготовки(ок))
(для судоводителей)
|
|
выдать
|
|
продлить
|
|
заменить диплом радиоспециалиста ГМССБ
|
|
(наименование диплома р/с ГМССБ)______________________________________________________________________
|
|
Прилагаю следующие документы (внести данные имеющихся документов):
|
Заполняется специалистом МКК
(ненужное зачеркнуть)
|
2.1
|
Для всех моряков:
|
2.1.1
|
Копия гражданского паспорта (см. п.2.1.2).
|
да
|
нет
|
2.1.2
|
Копия страниц паспорта моряка с данными владельца, прописками по судну и пограничными отметками. При отсутствии паспорта моряка представить копию гражданского паспорта
(страницы с данными владельца и местом регистрации).
|
да
|
нет
|
|
2.1.3
|
Копия учебного диплома №____________________
кем выдан_____________________________________дата выдачи _________
|
да
|
нет
|
|
2.1.4
|
Рабочий диплом (наименование диплома) __________________________________________________
№___________________
кем выдан_____________________________________дата выдачи _________ действует до__________
(в случае выдачи не в ФГУ «АМП «БПСПб» – подтверждение его выдачи соответствующим органом).
|
да
|
нет
|
|
|
2.1.5
|
Вкладной талон №___________________
кем выдан____________________________________дата выдачи___________
|
да
|
нет
|
|
2.1.6
|
Подтверждение для работы на танкерах № _________________
кем выдано__________________________________ дата выдачи ___________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
2.1.7
|
Копия медицинской книжки моряка или медицинского сертификата (при наличии медицинской книжки моряка) с данными владельца и действующей медкомиссией
где пройдена_______________________________ дата __________________действует до _________
|
да
|
нет
|
|
|
|
справка КМОП (по зрению и слуху) в соответствии с правилом 1/9 ПДНВ – 78 с поправками,
кем выдана_______________________________ дата __________________
|
да
|
нет
|
|
2.1.8
|
Копия свидетельства «Начальная подготовка по вопросам безопасности и инструктажа …(Раздел А-VI/1, таблицы А-VI/1-1, А-VI/1-2, А-VI/1-3, А-VI/1-4)» №__________________
кем выдано___________________________________дата выдачи___________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
2.1.9
|
Копия свидетельства «Специалист по спасательным шлюпкам и плотам и дежурным шлюпкам, не являющимися скоростными дежурными шлюпками (Раздел VI/2, таблица VI/2-1)»
№___________________
кем выдано___________________________________дата выдачи___________ действует до__________
|
да
|
нет
|
|
2.1.10
|
Копия свидетельства «Борьба с пожаром по расширенной программе (Раздел VI/3, таблица VI/3)»
№___________________
кем выдано___________________________________дата выдачи___________ действует до__________
|
да
|
нет
|
|
|
2.1.11
|
Копия свидетельства «Оказание первой медицинской помощи (Раздел VI/4-1,таблица VI/4-1)»
№___________________
кем выдано___________________________________дата выдачи___________ действует до__________
|
да
|
нет
|
|
|
2.1.12
|
Свидетельство о прохождении курсов дополнительной подготовки на соответствие требованиям ПДНВ - 78 с поправками (при обмене диплома старого образца): №___________________
кем выдано __________________________________дата выдачи_____________
|
да
|
нет
|
|
|
2.1.13
|
Ходатайство (отзыв о работе) судовладельца - рекомендуется.
|
да
|
нет
|
2.1.14
|
Копии других документов (трудовая, мореходная книжки, судовые роли и т.д. по требованию МКК)
|
|
|
|
______________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
______________________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
______________________________________________________________________________________
|
|
|
|
2.2
|
Для судоводителей (для помощников капитана по радиоэлектронике - п.п.2.2.3, п.п.2.2.4):
|
|
2.2.1
|
Копия диплома «Оператор ограниченного района ГМССБ» *: №___________________
кем выдан____________________________________дата выдачи___________ действует до__________ ( в случае выдачи не в ФГУ «АМП «БПСПб» – подтверждение его выдачи соответствующим органом).
|
да
|
нет
|
|
|
2.2.2
|
Копия диплома «Оператор ГМССБ» *: №___________________
кем выдан____________________________________дата выдачи___________ действует до__________
( в случае выдачи не вФГУ «АМП «БПСПб» – подтверждение его выдачи соответствующим органом).
|
да
|
нет
|
|
|
*
|
При продлении /замене диплома радиоспециалиста ГМССБ его копия не требуется.
|
|
|
2.2.3
|
Свидетельство УТЦ ГМССБ о прохождении подготовки (переподготовки) радиоспециалистов ГМССБ
№ __________________
кем выдано __________________________________дата выдачи___________
|
да
|
нет
|
|
|
2.2.4
|
Копия экзаменационно-зачетной ведомости ГЭК (заверенная в каб. 302) №___________________
кем выдана __________________________________дата выдачи___________
|
да
|
нет
|
|
|
2.2.5
|
Копия свидетельства «Радиолокационное наблюдение и прокладка» :
№___________________
кем выдано __________________________________дата выдачи___________ действует до __________
|
да
|
нет
|
|
|
2.2.6
|
Копия свидетельства «Использование САРП» №___________________
кем выдано _________________________________ дата выдачи___________ действует до __________
|
да
|
нет
|
|
|
|
Дополнительно:
|
|
2.3
|
Для выпускников учебных заведений:
|
|
2.3.1
|
Свидетельство Государственной Аттестационной Комиссии: №___________________
кем выдано__________________________________ дата выдачи____________
|
да
|
нет
|
|
|
2.3.2
|
Заявление – справка учебного заведения по установленной форме: №___________________
кем выдана__________________________________ дата выдачи____________
|
да
|
нет
|
|
|
2.3.3
|
По требованию МКК:
|
|
|
Справки о плавании _____________ шт.
|
да
|
нет
|
|
Справки по судоремонту ______________ шт.
|
да
|
нет
|
|
Журнал регистрации практической подготовки (возвращается владельцу) № __________________
кем выдан___________________________________дата выдачи___________
|
да
|
нет
|
|
|
2.4
|
Для лиц, получающих последующий высший диплом (или в иных случаях по требованию МКК):
|
|
|
2.4.1
|
Свидетельство дополнительной проф. подготовки (С-1, С-2, М-1, М-2 и т.п.): __________ (наименование)
кем выдано _________________________________ дата выдачи____________ № _________________
|
да
|
нет
|
|
|
2.4.2
|
Протокол проверки компетентности: № _________________
кем выдан __________________________________ дата выдачи___________
|
да
|
нет
|
|
|
2.5
|
Свидетельства дополнительных видов специальной подготовки (при наличии):
|
|
2.5.1
|
Копии свидетельства или свидетельств (нужное заполнить):
« Ознакомительная подготовка для работы на
|
| | |
нефтяных танкерах (Раздел А /V1, п.п. 2-7)» №__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
танкерах-химовозах (Раздел А /V1, п.п. 2-7)» №__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
|
газовозах (Раздел А /V1, п.п. 2-7)» №__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
2.5.2
|
Капитаны, старшие помощники капитана, старшие и вторые механики и иные лица, несущие непосредственную ответственность за перевозку и обработку груза, в случае получения подтверждения для работы на танкерах на уровне ответственности «Управление» (в дополнение к п.п.2.5.1.) представляют копии свидетельства или свидетельств (нужное заполнить):
«Специализированная подготовка персонала
| | |
нефтяных танкеров (Раздел А-V/1 п.п. 8-14)» №__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
| | |
танкеров – химовозов (Раздел A-V/1 п.п. 15-21)» №__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
| | |
газовозов (Раздел А-V/1 п.п.22-34)» № _________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
2.5.3
|
Копия свидетельства «Перевозка опасных веществ на судах (навалом, в упаковке)
(Разделы B-V/b, B-V/с)» №__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
2.5.4
|
Копия свидетельства «Подготовка командного состава пассажирских судов (…Разделы А-V/2, А-V/3)» №__________________
кем выдано__________________________________ата выдачи_____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
2.5.5
|
Копия свидетельства «_____________________________________________________________________________________»
№__________________
кем выдано__________________________________дата выдачи____________ действует до_________
|
да
|
нет
|
|
|
|
|
2.6
|
Протокол проверки компетентности (при наличии): № __________________
кем выдан __________________________________ дата выдачи___________
|
да
|
нет
|
|
|
2.7
|
Фотографии 3 х 4 см. (без уголков, матовые):
рабочий диплом - 1 шт.
подтверждение для работы на танкерах - 1 шт.
диплом радиоспециалиста ГМССБ - 2 шт.
дополнительно - протокол проверки компетентности (п.п.2.4.2) - 1 шт. Всего ___________ шт.
|
|
|
да
|
нет
|
3.
|
Данные о стаже работы на судах:
|
|
* указать в соответствии с Приложением 1 *** заполняется судомеханиками
** заполняется судоводителями **** заполняется электромеханиками
Внимание: Лицам, указанным в п. 2.5.2, необходимо иметь подтвержденный опыт, соответствующий их обязанностям на типе танкера, на котором они работают (не менее 3-х месяцев).
| |
