ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
ООРВП и ВЖ Управление по вопросам миграции ГУ МВД России
по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
-
Регистрационный номер
|
|
| (заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
Вид на жительство
| серия
|
| №
|
|
|
|
| выдан
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
| место
|
|
|
| Начальник
|
|
|
| для
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
| фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
| (35 х 45 мм)
|
|
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
|
|
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
| М.П. 2
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне вид на жительство
|
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
| Постоянно проживать в РФ
|
|
|
| Сведения о заявителе
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
| Мусаев Шерали Умадуллоевич
|
| (фамилия, имя, отчество
|
| пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
| Фамилию имя отчество не менял
| в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
| MUSAEV SHERALI
| причину и дату изменения (изменений)) 3
| 2. Число, месяц, год и место рождения
| 01.01.1965г.р., Республика Таджикистан
| Г. Душанбе
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
| время (имели прежде)
| Республика Таджикистан
|
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
| 4. Пол
| Мужской
| (мужской, женский)
| 5. Документ, удостоверяющий личность
| Паспорт М 0000000000 от 01.01.2013 года
|
| (номер и серия документа,
| до 01.01.2018г., выдан МВД Республики Таджикистан
| кем и когда выдан)
| 6. Национальность
| По желанию не указываю
|
| (указывается по желанию)
| 7. Вероисповедание
| По желанию не указываю
|
| (указывается по желанию)
| 8. Семейное положение
| Женат, свидетельство о браке I-АК №666777 от 01.01.2010,
|
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
| УЗАГС администрации МО «Всеволожский муниципальный район» Ленинградской
| номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
| области
|
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
|
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и
место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживан
| я и а
рес
Место работы,
| Женаучебы
| Федулкина Ксения Анатольевна
| 04.04.1984 г.,
Волгоград
| Россия
| Россия, Санкт-Петербург, Тульская, 14-22
| Не работает
| Отец
| Мусаев Умадулло
| 08.08.1956 г.,
Таджикская ССР
| Таджикистан
| Таджикистан
Район Рудаки
с. Нилкон
| Пенсионер
| Мать
| Мусаева Дилором Камоловна
| 05.05.1959 г.,
Таджикская ССР
| Таджикистан
| Таджикистан
Район Рудаки
с. Нилкон
| пенсионерка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы
| приема
| увольнения
| 10.2013
| 03.2015
| Не работал
|
| 03.2015
| по настоящее время
| менеджер, ООО «Комета»
| Санкт-Петербург, ул. Ленская, д. 6 лит.А, тел: 457-98-99
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание.
|
|
|
| Вид дохода
| Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
| 1.
| Доход по основному месту работы
| 18340 рублей
| 2.
| Доход от иной деятельности
| нет
| 3.
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
| нет
| 4.
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
| нет
| 5.
| Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
| нет
| 6.
| Иное
| нет
|
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
77755511111 от 12.12.2012 го-
| да инспекцией Федеральной налоговой службой Всеволожского района ЛО
|
| 13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
| тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
| Не имею
|
| (если да,
|
| то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
|
|
| 12. Адрес места жительства (пребывания), телефон
| Санкт-Петербург,
|
| Тульская дом 18 квартира 12, телефон:921-915-15-15; 950-132-45-67
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Нотариально-заверенный перевод паспорта, медицинские заключения и сертификат ВИЧ,
| документы, подтверждающие наличие денежных средств, копия сертификата о владении русским языком, квитанция об оплате государственной пошлины 3500, фото,
|
|
| Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
| Даты и подписи проставляются в присутствии инспектора при сдаче документов С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
|
|
|
|
"
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
|
| (дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица)
|
| (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
| Заявление принято к рассмотрению
| "
|
| "
|
| 20
|
| г.
|
|
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
|
|
|
|
|
|
|
| (должность, уполномоченного сотрудника, принявшего документы)
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
| |