ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
-
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
Вид на жительство
|
серия
|
|
№
|
|
|
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
место
|
|
|
|
Начальник
|
|
|
|
для
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
|
фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(35 х 45 мм)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
М.П. 2
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне вид на жительство
|
|
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
|
|
|
|
Сведения о заявителе
|
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
|
|
(фамилия, имя, отчество
|
|
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
|
|
в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
|
|
причину и дату изменения (изменений)) 3
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
время (имели прежде)
|
|
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
4. Пол
|
|
(мужской, женский)
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(номер и серия документа,
|
|
кем и когда выдан)
|
6. Национальность
|
|
|
(указывается по желанию)
|
7. Вероисповедание
|
|
|
(указывается по желанию)
|
8. Семейное положение
|
|
|
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
|
номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
|
|
|
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
|
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
|
Отношение к заявителю
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год и
место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
|
|
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего
|
дню подачи заявления.
|
|
|
Вид дохода
|
Величина дохода
(в рублях, иностранной валюте)
|
1.
|
Доход по основному месту работы
|
|
2.
|
Доход от иной деятельности
|
|
3.
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
|
4.
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
|
5.
|
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
|
|
6.
|
Иное
|
|
|
|
|
|
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
|
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
|
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
|
|
(если да,
|
|
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
|
|
|
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон
|
|
|
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, уполномоченного сотрудника, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
| |
