Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина)
Скачать 28.4 Kb.
|
| БЛАНК 2 (заявление на проведение МСЭ от законного представителя гражданина) РУКОВОДИТЕЛЮ бюро № _____________ (№ бюро уточняется работником учреждения при регистрации заявления) __________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя бюро МСЭ, уточняется работником учреждения при регистрации заявления) в интересах гражданина (ки)___________________________ (Ф.И.О. гражданина) _______________________________________________________ проживающего по адресу: ___________________________ __________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) СНИЛС ___________________ (номер) Контактный телефон: ______________________________ (мобильный, домашний) заявление. Прошу провести медико-социальную экспертизу гр. _________________с целью (подчеркнуть цель): - Установления инвалидности (группы, категории «ребенок-инвалид») - Определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) - Установления причины инвалидности - Установления срока инвалидности - Разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида - Разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП) - Определения причины смерти - Определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) - Определения стойкой утраты трудоспособности К заявлению прилагаются (указать документы, которые прилагаются): 1. Доверенность на представление интересов гр.___________________________ 2. ______________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ (отметку делает специалист бюро МСЭ) ОБРАЗЕЦ РУКОВОДИТЕЛЮ бюро № ____ (№ бюро уточняется работником учреждения при регистрации заявления) _________________________________ ФИО руководителя бюро МСЭ (уточняется работником учреждения при регистрации заявления) в интересах гражданина Иванова Ивана Ивановича зарегистрированного по адресу: 625000, обл. ТЮМЕНСКАЯ, г. ТЮМЕНЬ, ул. ХОЛОДИЛЬНАЯ, д.1, кв. 11. проживающего по адресу: 625000, обл. ТЮМЕНСКАЯ, г. ТЮМЕНЬ, ул. ЛЕНИНА, д.11, кв.1. СНИЛС 059-567-966-37 Контактный телефон: сот. 89222111111 дом. 22-22-22 электронная почта Ivanov@mail.ru заявление. Прошу провести медико-социальную экспертизу гр. Иванову И.И. с целью (подчеркнуть цель): - Установления инвалидности (группы, категории «ребенок-инвалид») - Определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) - Установления причины инвалидности - Установления срока инвалидности - Разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида - Разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП) - Определения причины смерти - Определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) - Определения стойкой утраты трудоспособности К заявлению прилагаются (указать документы, которые прилагаются): 1. Доверенность на представление интересов гр. Иванова И.И. 2. Направление на МСЭ 3. Копия трудовой книжки 5. Копия выписки из стационара от 15.01.2013г. 6. Сведения о характере и условиях труда
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ (отметку делает специалист бюро МСЭ) |
Похожие:
 | | ||
| Заявление подается гражданином в бумажном виде в фгу мсэ, а уполномоченные сотрудники фгу мсэ регистрируют заявление в электронном... |  | |
| | Заявление родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение | |
| Заявление родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение | | Паспорт гражданина Российской Федерации законного представителя + ксерокопия 1 стр., 19 стр., и стр с регистрацией |
| Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица нет | | Оригинал и/или ксерокопия документа об образовании, и /или документа об образовании и о квалификации |