Форма заявления на предоставление банковской гарантии: от «__» ________ 2010 г. Настоящее заявление является основанием для подготовки соглашения о выдаче банковской гарантии. Настоящее заявление должно быть заполнено Принципалом или его надлежаще уполномоченным представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. Из возможных ответов «да», «нет» - обвести нужный ответ.
1. Принципал
| 1.1. Наименование:
|
| 1.2. Юридический адрес:
|
| 1.3. Почтовый адрес:
|
| 1.4. ФИО, должность представителя Принципала, уполномоченного подписывать Договор о выдаче банковской гарантии
|
| Наименование, дата и номер документа, подтверждающего полномочия представителя Принципала
|
| 1.5. Контактное лицо для решения вопросов, связанных с выдачей банковской гарантии
(ФИО, должность, тел., факс, e-mail):
|
| 1.6. ИНН / КПП организации-Принципала
|
| 1.7. Банковские реквизиты (Р/счет, наименование Банка, к/счет, БИК):
|
| 1.8. WEB-сайт организации
|
| 1.9. Лицензии /Документы, регламентирующие деятельность Принципала, в связи с осуществлением которой выдается банковская гарантия, (кем, когда выданы, срок действия:
| 1.10. Является ли сделка крупной
| да (Предоставить документ, подтверждающий согласие учредителей на совершение сделки. В случае, если, руководитель и учредитель одно лицо, док-ты не предоставляются)
| нет
| 1.11. Руководство: первое лицо и заместители (указать должность, квалификацию, общий профессиональный стаж, срок пребывания в должности):
| 1.12. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования предприятия в последние 5 лет?
| да
| нет
| 1.13. Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства?
| да
| нет
| 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИНЦИПАЛА
| 2.1. Срок функционирования предприятия (лет)
|
| 2.2. Сфера деятельности предприятия (выпускаемая продукция, предоставляемые услуги):
|
| 2.3. Валовой доход предприятия за прошлый финансовый год, руб.
|
| 2.4. Территория осуществления деятельности
|
| 2.5. Опыт предприятия в сфере деятельности, в связи с осуществлением которой выдается банковская гарантия
|
| 2.6. Какая доля в валовом доходе Принципала приходится на подобные работы/услуги (в процентах):
|
|
3. ОПИСАНИЕ ДОГОВОРА (В ТОМ ЧИСЛЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРАКТА), ПО КОТОРОМУ ДАЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ГАРАНТИЯ (далее – Договор)
| 3.1. Заказчик по Договору (указывается наименование и реквизиты:ИНН, КПП, адрес):
|
| 3.2. Является ли Договор государственным или муниципальным контрактом
| да
| нет
| государственный
| муниципальный
| 3.3. Способ размещения государственного (муниципального) заказа
| конкурс
| аукцион
| оферта
| 3.4. Протокол оценки и сопоставления заявок на участие в конкурсе, протокол аукциона
| Номер Дата Лот №
| 3.5. Предмет Договора
|
| 3.5.1. Начальная цена Договора
|
| 3.5.2. Предложенная Вами цена Договора (в рублях и процентном соотношении)
|
| Наличие аванса, размер.
| да
| нет
| Источник финансирования исполнения обязательств по Договору (уточнить)
| собственные
| заемные
| другие
| 3.6. Срок выполнения работ/услуг по Договору
| с даты подписания договора (или указать иное) по «____»___________201__г.
| 3.7. Территория производства работ/ выполнения услуг по Договору:
|
| 3.8. Наличие субподрядчиков:
| да
| нет
| Перечислить (указывается организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения; на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ):
|
|
|
| 3.9. Сумма банковской гарантии
|
|
|
| СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
Укажите точные даты требуемого срока банковской гарантии, согласно требованиям Заказчика. При этом Вы должны в него включить:
| 4.1. срок выполнения работ/оказания услуг
| с даты подписания договора (или указать иное) по «____»___________201__г.
| 4.2. период гарантийных обязательств (если Заказчик требует обеспечение на этот период)
|
| 4.3. срок для предъявления претензий Гаранту
|
| 4.4. ИТОГО - СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
| с даты выдачи по «___» _________ 201__г.
|
|
| 5. ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГАРАНТА (в соответствии с условиями государственного (муниципального) контракта)
| 5.1. Возмещение только неустойки, но не убытков
|
| 5.2. Возмещение неустойки и убытков
в части, не покрытой неустойкой
|
| 5.3. Возмещение убытков в полном объеме, неустойка не возмещается
|
| 5.4. Иное
|
|
| 6. ОПЫТ РАБОТЫ ПРИНЦИПАЛА
| 6.1. Предъявлялись ли Принципалу за последние 5 лет претензии об ответственности в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением договоров?
| да
| нет
| 6.2. Существуют ли претензии к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
| да
| нет
| 6.3. Существуют ли судебные дела по искам к Принципалу, находящиеся на стадии разбирательства?
| да
| нет
| При ответе «да» приведите подробности:
|
7. ПОЖАЛУЙСТА, ОПИШИТЕ КРУПНЫЕ АНАЛОГИЧНЫЕ ДОГОВОРЫ (В ТОМ ЧИСЛЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫЕ КОНТРАКТЫ) ПОДОБНОГО РОДА, ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 ГОДА: (указываются контракты уже исполненные, с актами сдачи работ, подписанными государственными (муниципальными) заказчиками).
Данную информацию можно представить отдельной справкой на бланке организации, подписанную и с печатью.
| № п/п
| Заказчик
| Срок контракта
| Стоимость контракта
| Виды выполняемых работ
| 1.
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
| 4.
|
|
|
|
| 5.
|
|
|
|
|
|
| Принципал гарантирует достоверность всей предоставляемой Банку информации и несет полную ответственность за ее искажение.
Принципал согласен с возможным проведением односторонней проверки подлинности приведенной информации. Принципал
|
|
| / /
|
|
| (подпись)
|
| (Ф.И.О.)
|
|
| МП
|
|
|
| |