Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Скачать 147.36 Kb.
|
| Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи Дата обследования "__" ______________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование ______________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) ┌─┐ │ │ свидетельство о рождении: серия ______ N ______________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдано) ┌─┐ │ │ паспорт _______________________________________________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения _____________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) __________________________________________________________________________, место пребывания __________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 1.2. Отец ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) дата и место рождения ____________________________________________________, место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) __________________________________________________________________________, место пребывания __________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ______________________________________ ___________________________________________________________________________. Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно. 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ____________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства) 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ___ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _______ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) __________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1. Жилая площадь, на которой проживает _________________________________, (фамилия, инициалы ребенка) составляет _____ кв. м, состоит из ________________________________ комнат, размер каждой комнаты: _________ кв. м, _______ кв. м, __________ кв. м. на ______ этаже в _____ этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ___________________ __________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________ __________________________________________________________________________; 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________________ __________________________________________________________________________: (имеются/отсутствуют) 7.1. _____________________________________________________________________; 7.2. _____________________________________________________________________; 7.3. _______________________________________________________________ и т.д. 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком _____________________________________________________________: (имеются/отсутствуют) 8.1. _____________________________________________________________________; 8.2. _____________________________________________________________________; 8.3. _______________________________________________________________ и т.д. 9. Дополнительные данные обследования _____________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 10. Выводы. 10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка ___ ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) ___________________________________________________________________________ (отсутствует; имеется со стороны родителей, __________________________________________________________________________; одного из них, со стороны других членов семьи) 10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) __________________________________________________________________________; (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)) 10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; 10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ Утверждаю ______________________________ _________________ ____________________ (руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.) попечительства или организации, проводившей обследование В орган опеки и попечительства от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном └─┘ (попечителем) ┌─┐ │ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным └─┘ родителем ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие ___________________________________________________________________________ у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе ___________________________________________________________________________ информация о наличии документов об образовании, о профессиональной ___________________________________________________________________________ деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. __________________ (подпись, дата) Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Дата обследования "__" _________________ 20__ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование ______________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ____________________________________ (фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________; (при наличии), дата рождения) документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения ___________________________________________________________________________ обследования) Образование _______________________________________________________________ Профессиональная деятельность _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона) Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________, Фамилия, имя, отчество (при наличии) составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___ этаже в _______ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________ ___________________________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________ Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________ ___________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения ___________________________________________________________________________ с детьми, детей между собой и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Дополнительные данные обследования ________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________ ___________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных ___________________________________________________________________________ обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________ _______________________________ ______________ ______________________ (руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.) попечительства) М.П. |
Похожие:
 | Об акте обследования материально-бытовых условий жизни семьи или одиноко проживающего гражданина |  | Алгоритм выявления несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении |
| В соответствии со ст. 183 Гражданского Кодекса РФ работнику гарантирована оплата пособия по временной нетрудоспособности на случай... | | Мной, Гимазовой Эльзой Хатифовной, заместителем директора по учебно- воспитательной работе Табарлинской средней общеобразовательной... |
| Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Признание гражданина и членов его семьи малоимущими,... | | Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Объявление несовершеннолетнего гражданина полностью... |
| | Уступы в местах сопряжения грунтовой поверхности сплан части лп с искусственными покрытиями отсутствуют | |
| Уступы в местах сопряжения грунтовой поверхности сплан части лп с искусственными покрытиями отсутствуют | |