|
|
Руководителю управления социальной защиты населения Златоустовского городского округа А.С. Иутину
|
|
З А Я В Л Е Н И Е
|
|
Я -
|
(мать, отец, опекун),
нужное подчеркнуть
|
|
( ( фамилия, имя, отчество заявителя)
|
Зарегистрирован (а) по адресу: 4562
|
(указывается адрес по прописке) г. Златоуст, (поселок )
|
ул. ____________________________________________________ дом № _______ кв. №_____
|
Место фактического проживания: г. Златоуст, ул.______________________________ дом № _______ кв. № _____
телефон: ________________________________________________________________________________ (домашний, рабочий, сотовый)
|
Наименование
документа
удостоверяющего
личность
заявителя
|
Паспорт России
|
Дата рождения
|
|
Вид на жительство
|
Серия
|
|
Удостоверение беженца
|
Номер
|
|
Копия разрешения на временное проживание
|
Дата выдачи
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
Кем выдан
|
|
Второй родитель зарегистрирован по адресу: г. __________, ул. __________________, дом № ____, кв. № _____
Прошу назначить мне областное единовременное пособие при рождении (усыновлении) ребенка: ________________________________ «_____» _____ 20 г.р.
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
В составе семьи имею детей:
№
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
ребенка (детей)
|
Число, месяц и год рождения
ребенка (детей)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для назначения областного единовременного пособия при рождении (усыновлении) ребенка представляю следующие документы:
№
п/п
|
Наименование документов
|
Количество
экземпляров
|
1
|
Паспорт (или другой документ), удостоверяющий личность заявителя - копия
|
|
2
|
Свидетельство о рождении ребенка (детей), в случае смерти предыдущих детей - справки о рождении и свидетельства о смерти – копии
|
|
3
|
Справка с места жительства о составе семьи, (свидетельство о регистрации по месту пребывания., при необходимости акт от соседей, подтверждающий факт совместного проживания заявителя с ребенком (детьми)
|
|
4
|
Решение суда об усыновлении (удочерении) ребенка
|
|
5
|
Выписка из решения органа местного самоуправления об установлении опеки
|
|
6
|
Свидетельство: о заключении (расторжении) брака, об установлении отцовства, о перемене имени (фамилии), о смерти другого родителя - копия, справки: из ЗАГСА Ф-25, из Военного комиссариата или воинской части - копия.
|
|
7
|
Справка из УСЗН (по месту жительства) другого родителя о неполучении пособия (в случае, если родитель проживает в другом городе Челябинской области)
|
|
8.
|
Объяснительные, обязательства
|
|
9.
|
Сберкнижка или ордер к пластиковой карте – копия (для перечисления пособия
|
|
Служебная информация при назначении областного пособия - (нужное подчеркнуть)
|
Мать не работает - 22
|
Отец не работает - 33
|
Оба родителя не работают –44
|
Оба родителя работают – «v» (служебная информация не проставляется)
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Прошу перечислить областное единовременное пособие при рождении ребенка в: филиал № 35 / 0 _______, на счет №
___________________________________________________________________________________
|
_________________20 года
|
|
_________________
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
регистр. №___________ от _________________ 20 года
|
|
|
|
(подпись инспектора)
|
_____________________________________________________________________________________
Расписка-уведомление:
Выдана ______________________________________________________________ в том, что заявление о назначении областного единовременного пособия при рождении ребенка принято и зарегистрировано в МАУ «МФЦ» «___» «_____» 20 г.
Сотрудник_____________________________________ _____________________
(Подпись) |
