-
|
|
Вх. №
|
|
Вх. №
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Дата
|
|
Исполнил
|
|
Принял
|
|
Принял
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение к Заявлению зарегистрированного лица об открытии лицевого счета/внесении изменений в информацию лицевого счета для физических лиц
опросник для выявления сведений
в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ
«О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
-
Фамилия: Смирнов
|
Имя: Иван
|
Отчество: Иванович
|
|
Являетесь ли Вы ИПДЛ*, занимающим перечисленные ниже должности?
|
□ДА
|
□НЕТ
|
При ответе ДА отметьте соответствующие поля:
|
□ Глава государства (в том числе правящие королевские династии) или
правительства
□ Глава органа исполнительной власти, его заместитель, помощник
□ Глава органа законодательной власти, его заместитель, помощник
□ Глава органа судебной власти государства, его заместитель
□ Член высших судебных органов, на решение которых не подается апелляция
□ Глава высшего военного ведомства государства, его заместитель
|
□ Дипломатический представитель государства высшего ранга
□ Руководитель, член коллегии аудиторов, член советов директоров
Национального Банка
□ Высшее должностное лицо политической партии
□ Глава религиозной организации
□ Руководитель государственной корпорации, его заместитель
□ Иное________________________________________
|
Состоите ли Вы в родстве с ИПДЛ?
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Ф.И.О., должность ИПДЛ, в родстве с которым Вы состоите:
|
Степень родства:
|
Состоите ли Вы в ближайшем окружении ИПДЛ?
|
□ ДА
|
□НЕТ
|
□ Партнер по бизнесу □ Советник □ Консультант □ Иное ____________________________________________________
|
-
Являетесь ли Вы должностным лицом публичных международных организаций
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите наименование организации:
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Замещаю (занимаю) государственную должность Российской Федерации
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Занимаю должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Занимаю должность члена Совета директоров Центрального банка РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Занимаю должность в Центральном банке Российской Федерации РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Занимаю должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Укажите наименование организации:
|
Укажите занимаемую должность:
|
-
Наличие бенефициарного владельца**
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Фамилия: _____________________ Имя: ______________________ Отчество: _____________________________________
Гражданство: _______________ Дата и год рождения: ___________ ИНН (при наличии): ____________________________
Данные о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа: _______________ серия: _______ номер: __________________ дата выдачи: _______________
Наименование органа, выдавшего документ/место выдачи: ____________________________________________________
Данные миграционной карты: номер (серия):_____________________________________________________________
дата начала срока пребывания:__________________ дата окончания срока пребывания:________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
номер (серия):_____________________дата начала срока действия права пребывания (проживания):_____________
дата окончания срока действия права пребывания (проживания): ___________________________________________
Адрес места регистрации: ________________________________________________________________________________
Фактическое место жительства (адрес места пребывания): _____________________________________________________
|
-
Наличие выгодоприобретателя ***
|
□ДА
|
□НЕТ
|
Фамилия: _____________________ Имя: ______________________ Отчество: _____________________________________
Гражданство: _______________ Дата и год рождения: ___________ ИНН (при наличии): ____________________________
Данные о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа: _______________ серия: _______ номер: __________________ дата выдачи: _______________
Наименование органа, выдавшего документ/место выдачи: ____________________________________________________
Данные миграционной карты: номер (серия):_____________________________________________________________
дата начала срока пребывания:__________________ дата окончания срока пребывания:________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:
номер (серия):_____________________дата начала срока действия права пребывания (проживания):_____________
дата окончания срока действия права пребывания (проживания): ___________________________________________
Адрес места регистрации: ________________________________________________________________________________
Фактическое место жительства (адрес места пребывания): _____________________________________________________
|
*ИПДЛ (иностранное публичное должностное лицо) – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства и любое лицо, выполняющее какую либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
**Бенефициарный владелец – лицо, которое в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия зарегистрированного лица.
***Выгодоприобретатель- лицо, к выгоде которого действует зарегистрированное лицо, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления.
_________________/_Смирнов И.И. «______»________________20____г.
Подпись Ф.И.О.
Дополнительная информация в случае устного опроса клиента
(заполняется сотрудником Регистратора)
-
Регистратор
Т-А, Филиал, Эмитент
Вх. № ________________
Дата _________________
Принял
Вх. № __________________
Дата ___________________
Принял
Эксперт _____________
Исполнил____________
Дата ________________
Проверил
Оплата: o наличная o безналичн. Счет № _______________ Выписал ______________
Заявление на открытие/изменение информации лицевого счета (для физических лиц)
Эмитент : Публичное акционерное общество "Мосэнергосбыт"
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
____________________________________________________________________________________________
1. Настоящим прошу осуществить: o открытие счета изменение информации счета
Вид счета: лицевой счет владельца o лицевой счет владельца для учета ОДС o депозитный лицевой счет.
2. Данные о лице, подающем заявление.
|
ФИО
|
Смирнов Иван Иванович
|
Дата рождения
|
01.01.1971 г.
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
Наименование документа: паспорт РФ Серия, номер 04 01 123456
Орган выдачи: 46 о/м г.Москвы
Дата выдачи: 14.11.2001 г.
|
Данные миграционной карты: номер(серия)__________________________
Дата начала срока пребывания:____________________________________ Дата окончания срока пребывания:_________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ: номер (серия)_________________
Дата начала срока действия права пребывания(проживания):____________________
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания):
|
Адрес места регистрации
|
140193 г.Москва, ул. Покровка, д.3, кв.65
|
Адрес фактического места жительства,индекс
|
140193 г.Москва, ул. Покровка, д.3, кв.65
|
Контактный телефон
|
(495) 222-31-58
|
3. Данные об уполномоченном представителе (при наличии)
|
ФИО
|
|
Дата рождения
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность
|
Наименование документа: ____________________ Серия, номер:__________________________
Орган выдачи:_____________________________________________________________________
Дата выдачи:
|
Данные миграционной карты: номер(серия)__________________________
Дата начала срока пребывания:____________________________________ Дата окончания срока пребывания:_________________________________
Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ: номер (серия)_________________
Дата начала срока действия права пребывания(проживания):____________________
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания):
|
Адрес места регистрации
|
Г.Москва, ул Ботаническая д.6 кв 35
|
Адрес фактического места жительства,индекс
|
167543 г. Москва ул Адмирала Макарова д 28 кв.26
|
Контактный телефон
|
89036754579 (моб), 8 495-6734528 (дом)
|
4. Необходимость уведомления об открытии/изменении информации лицевого счета
|
Выбрать необходимое
|
да нет
|
5. Способ выплаты доходов по ценным бумагам
|
Выбрать один из способов
|
переводом на банковские реквизиты почтовым переводом
|
6. Способ доставки документов от Регистратора, в том числе уведомлений об отказе в совершении операций и выдаче информации.
|
Выбрать один из способов
|
заказное письмо лично у регистратора через уполномоченного представителя
|
7. Способ предоставления Регистратору распоряжений о совершении операций по счетам, запросов.
|
Выбрать один или несколько способов
|
заказным письмом (с учетом п.7.2.3 Правил ведения реестра)
лично уполномоченным представителем
|
Сведения, указанные в настоящем Заявлении, удостоверяю. Настоящим я, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных
Вместе с Заявлением подается Анкета зарегистрированного лица: да o нет
Подпись: ________________ /_______________________/ Дата заполнения: ____________ |
