ФОТОГРАФИЯ
Заявление на получение шенгенской визы
Бесплатная анкета
Фамилия (x)
IVANOVA
|
wyłącznie do użytku służbowego
|
Фамилия при рождении (предыдущая/ие фамилия (-ии)) (x)
| Data złożenia wniosku:
|
Имя (Имена) (x)
MARIIA
| Numer wniosku:
|
Дата рождения
(день–месяц–год)
21.03.1985
|
Место рождения
СССЗ
Государство рождения
СССР
|
Гражданство
РФ
Гражданство при рождении, если отличается:
СССЗ
| Wniosek złożono:
□ w ambasadzie lub konsulacie
□ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków
□ u usługodawcy
□ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego
□ na granicy Nazwa: □ inne
Wniosek przyjęty przez:
Dokumenty uzupełniające:
□ dokument podróży
□ środki utrzymania
□ zaproszenie
□ środek transportu
□ podróżne ubezpieczenie medyczne
□ inne: Decyzja o wizie:
□ odmowa wydania wizy
□ wiza przyznana:
□ A
□ C
□ o ograniczonej ważności terytorialnej □ Termin ważności:
Od ……………………………. Do ……………………………. Liczba wjazdów:
□ 1 □ 2 □ wielokrotny Liczba dni:
|
Пол □ мужчина * □ Женщина
|
Семейное положение *□ холост/не замужем □женат/замужем □ отдельное проживание □ разведен/a □ вдовец/вдова □другое (указать)
|
Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя
|
Идентификационный номер (если имеется)
|
Тип проездного документа: *□ Заграничный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт □ Проездной документ иностранца □ Другой проездной документ (указать)
|
Номер проездного документа
64 350265
|
Дата выдачи
12.03.2013
|
Действителен до
12.03.2018
|
Кем выдан
УФМС 835
|
Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
ЕКАТЕРИНБУРГ РЕПИНА 22 -101
|
Номер(-а) телефона
+7(908)38 68 790
|
18. Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения? □ Нет □Да. Документ на пребывание или равноценный документ............ .......................................
№ ..........................................Действителен до……………………………………………………………………...
|
Профессия в настоящее время
МЕНЕДЖЕР
|
Название и адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения.
OOO «АЛЬЯНСТРЕЙД» ЕКАТЕРИНБУРГ ЛЕНИНА 32 ОФИС 25 +7(343)258 42 36
|
Основная (-ые) цель(-и) поездки: *□ Туризм □ Служебная □ Посещение родственников и друзей □ Культура □ Спорт □ Деловая □ Лечение □ Учёба □ Транзит □ Транзит ч/з аэропорт □ Другая (указать) |
Государство (-а) назначения
ПОЛЬША
|
Государство шенгенской зоны, через
которое предполагается первый въезд ПОЛЬША
|
Запрашиваемое количество въездов *□ однократный въезд □ двукратный въезд □ многократный въезд
|
Продолжительность пребывания или транзита
Указать количество фактических дней пребывания! 8
|
Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35.
(x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.
Шенгенские визы, выданные за последние три года *□ нет □ да. Дата(-ы) срока действия:
|
|
Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявления на получение шенгенской визы *□ нет □ да
Дата (если известна) ...................................................
|
Разрешение на въезд в государство назначения (если необходимо)
Кем выдано ........................................................... Действительно от .......................до ........................
|
|
|
|
Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону
25.10.2013
|
Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
Обязательное условие! (дата указывается + 15 дней от фактической даты возврата туриста в РФ)
03.11.2013 +15 дней =18.11.2013
|
|
Фамилия и имя лица(лиц), приглашающего(-их) в страны шенгенской зоны. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц) или адрес(-а) временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения
Arkadia 3*
|
|
Адрес и электронный адрес приглашающего (-их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/адрес временного пребывания ul. Radzymińska 182 03 – 671 Warszawa
|
Номер телефона и факса (+48 22) 678 65 75
|
|
Название и адрес приглашающей фирмы/организации
|
Номер телефона и факса
фирмы/организации
|
|
Фамилия и имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в фирме/организации
|
|
Расходы заявителя на проезд и на пребывание покрывает
|
|
*□ Сам заявитель(ЕСЛИ САМ ОПЛАЧИВАЕТ) Средства содержания
* □ денежные средства
□ дорожные чеки
□ кредитная карта
* □ оплаченное место пребывания
* □ оплаченный транспорт
□ другие (указать)
|
□ Спонсор (приглашающее лицо, фирма, организация), указать
□ упомянутые в пунктах 31 и 32
*□ другие (указать)(ЕСЛИ ЕСТЬ СПОНСОР)- Ф.И. СПОНСОРА НА ЛАТИНСКОМ
Средства содержания
*□ денежные средства
* □ обеспечивается место проживания
*□ покрываются все расходы во время пребывания
* □ оплачивается транспорт
□ другие (указать)
|
|
|
Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП или Швейцарии
|
|
Фамилия
| Имя (имена)
|
|
Дата рождения
| Гражданство
| Номер проездного документа или удостоверения личности
|
|
Родство с гражданином ЕС, ЕЭП или Швейцарии □ Супруг/-а □ Дети □ Внуки □ Экономически зависимый родственник по
восходящей линии
|
|
Место и дата
НЕ СТАВИТЬ
|
Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
ПОДПИСЬ ТУРИСТА
|
|
Я информирован/a, что в случае отказа в выдаче визы визовый сбор не возвращается.
|
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см.пункт 24): Я информирован/a, что для первого пребывания и последующих посещений территории стран-участников Шенгенского соглашения требуется соответствующий международный медицинский страховой полис.
|
Я информирован/-а и согласен/-а с тем, что предоставление мною личных данных, указанных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения визового заявления; все личные данные, относящиеся ко мне и представленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.
Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать или продлить срок действия уже выданной визы, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS) 1 максимально на 5 лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в её странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью проверки соблюдения требований законного въезда, пребывания и проживания на территории стран-участников, а также для выявления лиц, которые не выполняют или перестали выполнять эти условия, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения органов, ответственных за это рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определённым службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных в Польшe, является Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова 16, 00-564 Варшава (Urząd do Spraw Cudzoziemców, ul. Koszykowa 16, 00-564 Warszawa). Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и хранящихся в системе (VIS), и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, полученных незаконным путём. По моему запросу учреждение, оформляющее моё заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение, соответствующего государства-участника (Генеральный инспектор защиты личных данных, ул.Ставки 2, 00-193 Варшава). Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое рассматривает моё визовое заявление.
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения до истечения срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не даёт права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований п.1 ст.5 Распоряжения (Европейское сообщество) № 562/2006 (Шенгенского пограничного кодекса), вследствие чего не могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется, соблюдены ли условия въезда.
|
|
Место и дата НЕ СТАВИТЬ
|
Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
ПОДПИСЬ ТУРИСТА
|
|