ФОТОГРАФИЯ
Заявление на получение шенгенской визы
Бесплатная анкета
Фамилия
|
wyłącznie do użytku służbowego
|
Фамилия при рождении (предыдущая/ие фамилия (-ии)) (x)
|
Data złożenia wniosku:
|
Имя (Имена)
|
Numer wniosku:
|
Дата рождения
(день–месяц–год)
|
Место рождения
Государство рождения
|
Гражданство
Гражданство при рождении, если отличается:
|
Wniosek złożono:
□ w ambasadzie lub konsulacie
□ we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków
□ u usługodawcy
□ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego
□ na granicy
Nazwa:
□ inne
|
Пол □ мужчина □ Женщина
|
Семейное положение □ холост/не замужем □женат/замужем □ отдельное проживание □ разведен/a □ вдовец/вдова □другое (указать)
|
Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство опекуна/законного предствителя
|
Wniosek przyjęty przez:
|
Идентификационный номер (если имеется)
|
Dokumenty uzupełniające:
□ dokument podróży
□ środki utrzymania
□ zaproszenie
□ środek transportu
□ podróżne ubezpieczenie medyczne
□ inne:
Decyzja o wizie:
□ odmowa wydania wizy
□ wiza przyznana:
□ A
□ C
□ o ograniczonej ważności terytorialnej
□ Termin ważności:
|
Тип проездного документа: □ Заграничный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт □ Проездной документ иностранца □ Другой проездной документ (указать)
|
Номер проездного документа
|
Дата выдачи
|
Действителен до
|
Кем выдан
|
Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
|
Номер(-а) телефона
|
18. Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения? □ Нет □Да. Документ на пребывание или равноценный документ............ № ............. Действителен до
|
|
Od …………………………….
Do …………………………….
Liczba wjazdów:
□ 1 □ 2 □ wielokrotny
Liczba dni:
|
Профессия в настоящее время
|
Название и адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения.
|
Основная (-ые) цель(-и) поездки: □ Туризм □ Служебная □ Посещение родственников и друзей □ Культура □ Спорт □ Деловая □ Лечение □ Учёба □ Транзит □ Транзит ч/з аэропорт □ Другая (указать) |
|
Государство (-а) назначения
|
Государство шенгенской зоны, через
которое предполагается первый въезд
|
|
Запрашиваемое количество въездов □ однократный въезд □ двукратный въезд □ многократный въезд
|
Продолжительность пребывания или транзита
Указать количество дней __________
|
|
Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35.
(x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.
Шенгенские визы, выданные за последние три года □ нет □ да. Дата(-ы) срока действия:
|
|
Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче завления на получение шенгенской визы □ нет □ да
Дата (если известна) ...................................................
|
Разрешение на въезд в государство назначения (если необходимо)
Кем выдано ........................................................... Действительно от .......................до ........................
|
|
|
|
Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону
|
Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
|
|
Фамилия и имя лица(лиц), приглашающего(-их) в страны шенгенской зоны. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц) или адрес(-а) временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения
|
|
Адрес и электронный адрес приглашающего (-их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/адрес временного пребывания
|
Номер телефона и факса
|
|
Название и адрес приглашающей фирмы/организации
|
Номер телефона и факса
фирмы/организации
|
|
Фамилия и имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в фирме/организации
|
|
|
|
Расходы заявителя на проезд и на пребывание покрывает
|
|
□ Сам заявитель
Средства содержания
□ денежные средства
□ дорожные чеки
□ кредитная карта
□ оплаченное место пребывания
□ оплаченный транспорт
□ другие (указать)
|
□ Спонсор (приглашающее лицо, фирма, организация), указать
□ упомянутые в пунктах 31 и 32
□ другие (указать)
Средства содержания
□ денежные средства
□ обеспечивается место проживания
□ покрываются все расходы во время пребывания
□ оплачивается транспорт
□ другие (указать)
|
|
|
Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП или Швейцарии
|
|
Фамилия
|
Имя (имена)
|
|
Дата рождения
|
Гражданство
|
Номер проездного документа или удостоверения личности
|
|
Родство с гражданином ЕС, ЕЭП или Швейцарии □ Супруг/-а □ Дети □ Внуки □ Экономически зависимый родственник по
восходящей линии
|
|
Место и дата
|
Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
|
|
Я информирован, что в случае отказа в выдаче визы визовый сбор не возвращается.
|
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см.пункт 24):
Я информирован, что для первого пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующий международный медицинский страховой полис.
|
Я информирован/-а и согласен/-а с тем, что предоставление мною личных данных, указанных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения визового заявления; все личные данные, относящиеся ко мне и представленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.
Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать или продлить срок действия уже выданной визы, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS) 1 максимально на 5 лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в её странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью проверки соблюдения требований законного въезда, пребывания и проживания на территории стран-участников, а также для выявления лиц, которые не выполняют или перестали выполнять эти условия, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения органов, ответственных за это рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определённым службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением, ответственным за обработку данных в Польши, является Управление по делам иностранцев, ул. Кошикова 16, 00-564 Варшава.
Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и хранящихся в системе (VIS), и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, полученных незаконным путём. По моему запросу учреждение, оформляющее моё заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное за надзор учреждение, соответствующего государства-участника (Генеральный инспектор защиты личных данных, ул.Ставки 2, 00-193 Варшава).
Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое рассматривает моё визовое заявление.
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не даёт права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований п.1 ст.5 Распоряжения (Европейское сообщество) №562/2006 (Шенгенского пограничного кодекса), вследствие чего не могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется, соблюдены ли условия въезда.
|
|
Место и дата
|
Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
|
|
