ОБРАЗЕЦ
Форма N 1
Утверждена постановлением
Правительства Российской Федерации
от 31.10.1998 г. № 1274
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа
Западного внутригородского
округа г. Краснодара
управления ЗАГС
Краснодарского края
от Иванова Дмитрия Сергеевича
(фамилия, имя, отчество отца)
и Ивановой Татьяны Викторовны
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола "25"августа 2012 г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
отец
|
мать
|
11.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Иванов Дмитрий Сергеевич
|
Иванова Татьяна Викторовна
|
22.
|
Дата рождения
|
"26"мая 1976 г.
|
"24"июня 1979 г.
|
33.
|
Место рождения
|
г. Краснодар
|
ст. Ленинградская
Краснодарский край
|
44.
|
Гражданство
|
гражданин России
|
гражданка России
|
55.
|
Национальность (графа заполняется по желанию родителей)
|
русский
|
русская
|
66.
|
Место жительства
|
Краснодарский край г. Краснодар, Западный округ, ул. Рашпилевская, д.26,кв. 17
|
Краснодарский край, ст. Варениковская, ул. Красная, д.44
|
77.
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт
наименование документа
серия 03 02
No. 552670
ПВС УВД Западного округа г.Краснодара наименование органа,
выдавшего документ
«10» сентября 2002г.
|
Паспорт
наименование документа
серия 03 01
No. 502676
ПВС УВД Ленинградского района наименование органа,
выдавшего документ
«15» июля 2005г.
|
88.
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка
|
свидетельство о заключении брака
запись акта No. 598
от "30"марта 2005 г.
Отдел ЗАГС Западного внутригородского округа г. Краснодара управления ЗАГС Краснодарского края
наименование органа ЗАГСа
свидетельство об установлении
отцовства
запись акта No. ________________
от "__"_____________ ____ г.
_______________________________________
наименование органа ЗАГСа
|
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии Иванов
имени Максим
отчества Дмитриевич
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
____________________ ______________________
(подпись отца) (подпись матери)
«___»______________ г. |
