ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
место
|
|
для фотографии
|
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
2. Год, число, месяц рождения
|
|
3. Пол
|
|
республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)
|
|
индекс, республика, край, область, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство
|
|
Если одновременно имеете гражданство другого государства,
|
указывается какого именно_____________________________________________________________________
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка)):
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан
|
“
|
|
“
|
|
|
|
года
|
указать, кем выдан
8. Цель получения паспорта
|
|
для временных выездов за границу
для проживания за границей (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
|
10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
|
секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
|
|
|
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
|
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
|
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
|
|
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
|
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
|
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).
|
Фамилия, имя, отчество
|
Число, месяц, год и место рождения
|
|
(Место для
детской
фотографии)
|
|
|
|
|
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием
|
Местонахождение (адрес)
|
поступ-
ления
|
уволь-нения
|
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
|
предприятия, учреждения,
организации, войсковой части
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
|
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан
|
“
|
|
“
|
|
|
|
года
|
|
указать, кем выдан
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ С МОИХ СЛОВ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН О НЕОБХОДИМОСТИ ВКЛЕИВАНИЯ ФОТОГРАФИИ РЕБЕНКА, СВЕДЕНИЯ О КОТОРОМ
ВНЕСЕНЫ В МОЙ ПАСПОРТ ПО ДОСТИЖЕНИИ ИМ ВОЗРАСТА 6 ЛЕТ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В
ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
|
Подпись заявителя
|
|
Дата « »
|
|
20
|
|
г.
|
Дата приема документов
|
“
|
|
“
|
|
20
|
|
года
|
Подпись, фамилия сотрудника, дипломатического представительства или консульского учреждения
|
|
Выдан паспорт серии
|
|
номер
|
|
“
|
|
”
|
|
20 года
|
(дата выдачи)
Паспорт получил
|
|
(подпись заявителя)
| |
