Заявление о выдаче паспорта
Скачать 108.81 Kb.
|
| ┌─────────┬──────────┐ │ │ │ место для └─────────┴──────────┘ фотографии ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ ________________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где) 2. Число, месяц, год рождения ________________________ 3. Пол _____________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (страна/республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания (дата регистрации " " ) ________________________________________ ( число месяц год ___________________________________________________________________________ индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт ___________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) 6. Гражданство _____________________. Если одновременно имеется гражданство другого государства, указывается какого именно ____________________________ 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: серия ____________________ номер __________ Выдан " " _______________ года ___________________________________________________________________________ (указать кем выдан) 8. Цель получения паспорта ________________________________________________ (для временных выездов за границу, ___________________________________________________________________________ для проживания за границей (в какой стране)) 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, --------- утраченного (нужное подчеркнуть). 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то по линии какой организации и в каком году) Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? ___________________________________________________________________________ (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены) 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)? ___________________________________________________________________________ 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ___________________________________________________________________________ 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой. "__" _____________ 20__ года __________________________________________ (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон) М.П. Приложение на "__" л. 16. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ______________, выданный "__" _________________ 20__ года __________________________________________ (кем выдан) Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН. "__" ________________ 20__ года __________________ (подпись заявителя) Дата приема документов "__" _____________ 20__ года Регистрационный номер ________________________________ Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________ Выдан паспорт серии _________ номер ________________________ Паспорт получил _____________________ (подпись заявителя) "__" _______________ 20__ года (дата его выдачи) ┌─────────┬──────────┐ │ │ │ └─────────┴──────────┘ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА Место для фотографии 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где) 2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________ 4. Место рождения _________________________________________________________ (страна/республика, край, область, населенный пункт) 5. Место жительства (регистрации) _________________________________________ (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт) (дата регистрации " " ) ___________________________________________________________________________ (улица, дом, корпус, квартира, телефон) 6. Гражданство _____________________. Если одновременно имеется гражданство другого государства, указывается какого именно _________________________ 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении) гражданина Российской Федерации: серия ________ номер __________________ Выдан "__" ___________ ____ года ___________________________________________________________________________ (кем выдан) 8. Цель получения паспорта ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране)) 9. Получение паспорта _____________________________________________________ (первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного) 10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____ ___________________________________________________________________________ 12. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ______________, выданный "__" ______________ 20__ г. _______________________________________________ (кем выдан) Подпись <*> ┌─────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┘ -------------------------------- <*> Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет. ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Данные на законного представителя: 13. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где) 14. Число, месяц, год рождения ______________________ 15. Пол _____________ 16. Место рождения ________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) 17. Место жительства (регистрации) ________________________________________ индекс, республика, край, область, населенный пункт (дата регистрации " " ) ___________________________________________________________________________ улица, дом, корпус, квартира, ___________________________________________________________________________ номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты 18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации серия _____ номер ________ выдан "__" ______ ____ года ___________________________________________________________________________ (кем выдан) Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН. ________________________ (подпись законного представителя) Дата приема документов "__" ______________ 20__ г. Регистрационный номер _____________________ Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________ Выдан паспорт серии ______________ номер __________________________________ Паспорт получил ______________________ (подпись законного представителя) "__" _________________ 20__ года (дата его выдачи) При невозможности внесения сведений о трудовой деятельности за последние 10 лет по причине заполнения в пункте 15 заявления всех граф заявителем оформляется приложение, в котором указываются сведения о трудовой деятельности, не внесенные в пункт 15 заявления (приложение N 2 к Административному регламенту). Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и по исполнению государственной функции по их учету ┌─────────┬──────────┐ │ │ │ └─────────┴──────────┘ лист "___" ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ ________________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где) 2. Число, месяц, год рождения __________________________ 3. Пол ___________ 3. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Сведения, указанные в приложении к заявлению, сверены с трудовой книжкой. " " ______________ 200 года _____________________________________________ Подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Заявление о выдаче (замене) паспорта по форме n 1П; заполненное ручным или машинописным способом гражданином, обратившимся для получения... |  | Заявление о выдаче (замене) паспорта по форме n 1П, заполненное от руки или машинописным способом гражданином, обратившимся за получением... |
| Заполненное заявление о выдаче паспорта нового поколения на бланке установленной формы – 2 экз | | Документы, необходимые для оформления паспорта, содержащего электронный носитель информации и краткая инструкция по заполнению заявления... |
| Заполненное заявление «О выдаче заграничного паспорта несовершеннолетнего гражданина» | | Заполненное заявление «О выдаче заграничного паспорта несовершеннолетнего гражданина» |
| | ||
| |