Заявление о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода неработающим трудоспособным лицом

Скачать 53.65 Kb.

Название	Заявление о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода неработающим трудоспособным лицом
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 13 апреля 2016 г. № 166н

Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗА НИМ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ

1. ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)

страховой номер индивидуального лицевого счета ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ^*
,
адрес места пребывания ^**
,
адрес места фактического проживания ^***
,
номер телефона ,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):

не работаю;

работаю;

	не являюсь,		являюсь	получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей”;

являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

	инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);		престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;

	престарелым, достигшим возраста 80 лет

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ^*
,
адрес места пребывания ^**
,
адрес места фактического проживания ^***
,
адрес места нахождения организации
,

номер телефона ,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Согласен на осуществление за мной ухода
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)

4. Для сведения.

При прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином, нетрудоспособный гражданин (законный представитель) может подать соответствующее заявление в орган, осуществляющий ему выплату пенсии (подпункт “б” пункта 9 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

Похожие:

	Заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)		Заявление о согласии на осуществление неработающим трудоспособным... Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами...
	14. Предоставление дополнительных мер социальной поддержки неработающим... Директору гку "Центр социальной защиты населения по Центральному району Волгограда"		Заявление об оказании единовременной материальной помощи инвалидам... ...
	Памятка порядок предоставления компенсационных выплат неработающим... Лет, а также за престарелыми (женщины, достигшие возраста 55 лет, мужчины- 60 лет), которые по заключению лечебного учреждения (кэк)...		Административный регламент фмс…по выдаче, замене…паспорта гражданина Российской Федерации Заявление о выдаче (замене) паспорта по форме n 1П; заполненное ручным или машинописным способом гражданином, обратившимся для получения...
	Методическая разработка практического занятия Тема Осуществление сестринского ухода за пациентами с инфекционными заболеваниями		Рабочая программа производственной практики по профилю специальности Осуществление лечебно-диагностических вмешательств и сестринского ухода в хирургии
	Образец заполнения заявления лицом, достигшим 14-летнего возраста... Приложение n 1 к Административному регламенту фмс россии по выдаче, замене и учету паспортов гражданина РФ		Гапоу ао «амк» согласовано главная медицинская сестра гбуз Осуществление лечебно-диагностических вмешательств и сестринского ухода при болезнях новорожденных и фоновых состояниях

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru