ОБРАЗЕЦ
№ запроса
|
|
|
УДО АМО ГО «Сыктывкар»
|
|
|
|
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
|
Данные родителя (законного представителя)
|
Фамилия
|
Иванова
|
Имя
|
Мария
|
Отчество
|
Петровна
|
Дата рождения
|
01.01.1990
|
Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)
|
Вид
|
паспорт
|
Серия
|
1234
|
Номер
|
456789
|
Выдан
|
УВД г. Сыктывкара
|
Дата выдачи
|
01.03.2015
|
Адрес регистрации родителя (законного представителя)
|
Индекс
|
167000
|
Регион
|
Республика Коми
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
Г. Сыктывкар
|
Улица
|
Коммунистическая
|
Дом
|
55
|
Корпус
|
|
Квартира
|
1
|
Адрес места жительства родителя (законного представителя)
|
Индекс
|
167000
|
Регион
|
Республика Коми
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
Г. Сыктывкар
|
Улица
|
Коммунистическая
|
Дом
|
55
|
Корпус
|
|
Квартира
|
1
|
|
|
|
|
|
|
Контактные данные
|
Домашний телефон:
|
Сотовый телефон: 8904000000000
|
E-mail:
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании постановления Правительства Республики Коми от 14 февраля 2007 г. № 20 «О компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования» прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования (далее – компенсация), на ____________Иванова Татьяна Ивановна, 01.01.2011 г.р.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения)
Посещающего МАДОУ «Детский сад № 51 общеразвивающего вида» г. Сыктывкара
(наименование образовательной организации)
Я предупрежден(а), что компенсация, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее предоставление или на исчисление размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Я обязуюсь извещать образовательную организацию или уполномоченный законодательством Республики Коми орган о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации и (или) изменение размера компенсации в течение 10 рабочих дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.
С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи*:
№ п/п
|
Ф.И.О. члена семьи
|
Степень родства
|
Социальный статус, вид дохода
(при наличии)
|
1
|
Иванова М.П.
|
мать
|
Работающий, зар.плата
|
2
|
Иванов П.П.
|
отец
|
Работающий, зар.плата
|
3
|
Иванов С.П.
|
сын
|
Студент, стипендия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
1
|
Заявление (оригинал)
|
2
|
Согласие на обработку персональных данных (оригинал)
|
3
|
Копия паспорта Ивановой М.П.
|
4
|
Копия паспорта Иванова П.П.
|
5
|
Копия свидетельство о рождении Ивановой Т.П.
|
6
|
Копия паспорта Иванова С.П.
|
7
|
Копия свидетельства о заключении брака
|
8
|
Справка формы 2НДФЛ Ивановой М.П.(оригинал)
|
9
|
Справка формы 2НДФЛ Иванова П.П.(оригинал)
|
10
|
Справка о наличии стипендии Иванова С.П. (оригинал)
|
|
|
13.02.2017
|
|
Иванова М.П.
|
Дата
|
|
подпись/расшифровка
|
* - не заполняется в случае представления документа о признании в установленном порядке семьи малоимущей
|
