Заявитель: Иванова Анна Петровна 12. 12. 2000 г р. (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Скачать 33.38 Kb.
|
| Главе Сорокинского муниципального района А.Н. Агееву Заявитель: Иванова Анна Петровна 12.12.2000 г.р. (фамилия, имя, отчество, дата рождения) паспорт 71 00 № 010010 (данные документа, удостоверяющего личность (при его отсутствии свидетельства о рождении), выдан Сорокинским РОВД 15.12.2014 с.Б.Сорокино ул. Тургенева д.15 (место жительства) 8-950-000-01-01 (телефон указывается по желанию заявителя) З А Я В Л Е Н И Е о получении разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, не достигшему возраста шестнадцати лет Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) Гилевым Алексеем Алексеевичем 25.01.1997 г.р. (Ф.И.О., дата рождения) проживающим(-ей) по адресу: с.Б.Сорокино ул.Московская д.10 в связи с наличием особого обстоятельства (не нужное вычеркнуть): - беременностью: ГБУЗ «Областная больница № 18» от 10.05.2016 (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность либо в которой заявитель состоит на учете) ______________________________________________________________________; - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: __---__________________ ______________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении, когда и кем выдано) - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _---______________________ (указать медицинскую организацию, в которой установлено заболевание, непосредственно угрожающее жизни одной из сторон, и фамилию, имя, отчество лица, жизни которого угрожает заболевание) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетнего лица* ____________ Ивановой Анны Петровны___________________________: (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего) Мама –Иванова Ирина Михаловна, 11.04.1981 г.р., паспорт 71 00 № 020020 выдан (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, Сорокинским РОВД от 15.03.2005, с.Б.Сорокино ул. Тургенева д.15 удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию) Папа- Иванов Петр Петрович, 20.06.1978 г.р., паспорт 71 00 № 022020 выдан (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, Сорокинским РОВД от 20.08. 2006, с.Б.Сорокино ул. Тургенева д.15; удостоверяющего личность, место жительства, (телефон указывается по желанию) Образовательная, медицинская организация, организация, оказывающая социальные услуги, являющаяся законным представителем несовершеннолетнего лица: (наименование, местонахождение, телефон организации) _______________________________________________________________________, даем согласие на вступление в брак несовершеннолетнему лицу ________________ Ивановой Анны Петровны (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица) в связи с наличием особого обстоятельства, указанного в настоящем заявлении, а также выражаем согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего лица Ивановой Анны Петровны (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего лица) _______________________________________________________________________, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи разрешения на вступление в брак. «13» июля 2016 г. Иванова (подпись) «13» июля 2016 г. Иванов (подпись) Приложение: 1. Копия паспорта Ивановой А.П.; 2. Копия справки с ГБУЗ «Областная больница № 18» от 10.05.2016; 3. _________________________________________________________________. Заявитель: «13» июля 2016 г. Иванова (подпись) |
Похожие:
 | | Я вступил (а) в брак с (фамилия, имя, отчество ответчика). Брак зарегистрирован (расторгнут) в (наименование органа записи актов... | |
| | ||
 | ... | | |
| | ||
| ... | | Жена (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) |