Фамилия, имя и отчество полностью) (дата рождения)
Скачать 10.19 Kb.
|
| Доверенность Я_______ (мать/отец)____________________________________________ _______________________________________________________________ (Фамилия, имя и отчество полностью) (дата рождения) Паспорт серия___________номер _____________дата выдачи__________ Кем выдан______________________________________________________ проживающая(ий) по адресу:________________________________________________________________________________________________________________________ Доверяю _______________________________________________________________ (Фамилия, имя и отчество сопровождающего полностью) (дата рождения) Паспорт серия___________номер _____________дата выдачи__________ Кем выдан______________________________________________________ проживающего по адресу:________________________________________________________________________________________________________________________ Сопровождать в ФГБУ НЦЗД МЗ РФ мою(его)________(дочь/сына) _______________________________________________________________ (Фамилия, имя и отчество ребенка полностью) (дата рождения) Быть представителем моего ребенка в ФГБУ НЦЗД МЗ РФ, получать справки и документы, расписываться за меня, принимать решения по вопросам медицинских вмешательств, нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка в период с ____________г. Дата__________ Подпись родителя_____________ Дата__________ Подпись доверенного лица_____________ |
Похожие:
 | | ||
| Я вступил (а) в брак с (фамилия, имя, отчество ответчика). Брак зарегистрирован (расторгнут) в (наименование органа записи актов... |  | ... |
| | ||
| | ... | |
| Жена (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | | Прошу рассмотреть кандидатуру (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, сведения об общественной, профессиональной деятельности)... |