ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ МИГРАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ РОССИИ
ПО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано
"__" ________________ 20__ г.
Начальник УФМС России по Тюменской области
(наименование территориального органа ФМС России)
____________ ___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
|
|
|
Место
для
фотографии
(35 x 45 мм)
| М.П. 2
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
установленной на 2014 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желание проживать на территории Российской Федерации________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __Григорян Севак Рафикович___
(фамилия, имя, отчество
__________Grigoryan Sevak______________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________фамилию, имя, отчество не изменял___________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
_______________________________________________________________
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменений) 3
2. Число, месяц, год и место рождения ____06.11.1988 г.р.________________
____г. Чаренцаван Армянской ССР________________________________
____________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ___гражданин Республики Армения по_____ проживанию, гражданства_иных государств, в том числе_гражданства
___Российской Федерации, не_имел, не имею______________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
______________________________________________________________________________________________________
4. Пол ____мужской_______________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина_Республики____ ___Армения АК 0407444, выдан 09.11.2009 года до_09.12.2019______ ___года, действителен в зарубежных странах до 15.12.2019________ ___года, орган выдачи 062_______________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность __________армянин________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание __________христианство__________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона ____Россия, г. Тюмень,_________
ул. Киевская, д. 8, кв. 129 тел. 8-929-268-45-15____________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились
на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __не родился,_____
___не состоял _________________________________________________
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации _______не имею_______________________________ (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется),
дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника
Государственной программы) ____не являюсь___________________________
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки ___в 2005 году_____
_окончил среднюю общеобразовательную школу № 62 г. Тюмени.______
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную
_Аттестат В № 1358476, выдан 17.06.2005 года____________________
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ___не имею__________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение _____холост__________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
отец
|
Григорян Рафик Пайкарович
|
28.04.1961 г.р.
с. Куйбышев
г. Иджевана Армянской ССР
|
Республики Армения
|
Республика Армения, Котайкская область,
г. Чаренцаван,
ул Айвазяна,
д. 3, кв. 3
|
строитель, работает по найму
|
мать
|
Григорян Анна Рафиковна
|
08.07.1964 г.р.
г. Чаренцаван Армянской ССР
|
Республики Армения
|
Республика Армения, Котайкская область,
г. Чаренцаван,
ул Айвазяна,
д. 3, кв. 3
|
домохозяйка
|
сестра
|
Степанян Нарине Рафиковна
|
20.09.1986 г.р.
г. Дилижан Армянской ССР
|
Республики Армения
|
Россия,
г. Тюмень,
ул. Киевская,
д. 151
|
Торговый центр «Панама», продавец
|
Других близких родственников не имею
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) 4:
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
04.2009
|
12.2009
|
не работал
|
Республика Армения, Котайкская область, г. Чаренцаван,
ул. Айвазяна, д. 3, кв. 3
|
12.2009
|
04.2014
|
не работал, выезжал за пределы Российской Федерации
|
Россия, г. Тюмень,
ул. Киевская, д. 8, кв. 129
|
04.2014
|
по настоящее время
|
работа по найму по патенту
72 № 14007245 от 10.04.2014 года УФМС России по Тюменской области
|
Россия, г. Тюмень,
ул. Киевская, д. 8, кв. 129
|
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) __723001880482_
__свидетельство о постановке на учет в налоговом органе выдано__ _31.01.2011 года Инспекцией Федеральной налоговой службы России_ __по г. Тюмени № 1, серия 72 № 001986400________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
____работа по найму_____________________________________________
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации ____заработная плата___________________________________
________________________________________________________________
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________
_______не имею__________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
_____________________________________________________________________________
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства ___Россия, г. Тюмень,__
____ ул. Киевская, д. 20, кв. 32___________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
_копии: паспорта с нотариально заверенным переводом,____________ _миграционная карта;_медицинские справки,_квитанция об_уплате___ _госпошлины_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального
закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим
в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
_________________УФМС России по Тюменской области______________________
(наименование территориального органа ФМС России)
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных
заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых
утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003
N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без
гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в
Российской Федерации".
_____________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
____________________________
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. |
