Приложение 2
ОБРАЗЕЦ
Управление ПФР в городе Чебоксары (государственное учреждение) Чувашской Республики-Чувашии
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОГО ВИДА ПЕНСИИ НА ДРУГОЙ)
1. Иванов Иван Иванович ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, которому назначается пенсия)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № 111-111-111 11 ,
принадлежность к гражданству: Гражданин РФ ,
(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)
проживающий(ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства 428000,Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул.Афанасьева, д.1, кв.11
,
адрес места пребывания
,
адрес фактического проживания 429030, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Гражданская, д.4, кв.30
,
номер телефона 89305555555 (сот), 555555 (дом)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
Паспорт России
|
Серия, номер
|
97 00 № 555555
|
Дата выдачи
|
01.01.2000
|
Кем выдан
|
ОВД Московского района г.Чебоксары
|
Дата рождения
|
01.01.1950
|
Место рождения
|
г.Чебоксары
|
Пол:
|
٧
|
муж.
|
|
жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
В настоящее время:
|
|
работаю;
|
٧
|
не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
|
|
|
На иждивении находятся
|
|
нетрудоспособных членов семьи.
|
(указать количество, в случае отсутствия указывается слово “нет”)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства *
,
адрес места пребывания *
,
адрес фактического проживания *
,
место нахождения организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
(вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
|
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
|
|
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;
|
|
|
назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. № 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон от 17.12.2001 № 173-ФЗ);
|
|
|
назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости
|
В составе накопительной части трудовой пенсии по старости средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования:
-
|
учесть;
|
|
не учитывать (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств);
|
|
|
|
|
назначить накопительную часть трудовой пенсии по инвалидности;
|
|
назначить трудовую пенсию по инвалидности;
|
|
назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;
|
(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
на пенсию
(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)
Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства:
|
назначалась,
|
|
не назначалась;
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
отказ от ранее назначенной пенсии;
|
|
согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности;
|
|
٧
|
установить федеральную социальную доплату к пенсии
(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
|
|
4. Я предупрежден:
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон от 15.12.2001 № 166-ФЗ);
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;**
об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и предыдущей корректировке;
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ);
об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ “О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений” (для лиц, обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом);
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости в соответствии с п. 8 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ с 1 августа каждого года исходя из суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии по старости, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении величины суммы пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной части трудовой пенсии по старости при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной указанным пунктом;***
об осуществлении корректировки размера накопительной части трудовой пенсии по старости по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ “О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений” (далее – Федеральный закон от 30.11.2011 № 360-ФЗ (п. 9 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ), ч. 1 ст. 12 которого предусмотрена корректировка размера накопительной части трудовой пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва.
(указывается иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п
|
Наименование документа
|
1
|
Копия паспорта России
|
|
|
|
|
|
|
С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой), ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
05.12.2014
|
Иванов
|
Иванов И.И.
|
|
