Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Утверждена
приказом ФМС России от 16.09.2015 № 413
Форма
Руководителю (начальнику)
(наименование территориального органа ФМС России)
от
(фамилия, имя, отчество 1 (полностью) лица,
подающего заявление)
являющегося
(статус лица, подающего заявление:
участник Государственной программы/
член семьи участника Государственной программы/
законный представитель участника Государственной программы/законный представитель члена семьи участника Государственной программы/уполномоченный представитель)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания
регистрационный №
|
|
от “
|
|
”
|
|
|
|
г.
|
Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту проживания 2:
- консульский сбор и сбор в счет возмещения фактических расходов, связанных с оформлением визы и/или приемом заявления о выдаче разрешения на временное проживание, в размере
рублей;
(сумма цифрами и прописью)
- проезд в размере
рублей;
(сумма цифрами и прописью)
- проезд личного имущества в размере
рублей.
(сумма цифрами и прописью)
В целях получения компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом 3, и намеренных получить компенсацию расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество 4 (полностью)
1.2. Число, месяц, год рождения
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
|
|
№
|
|
когда и кем выдан
|
|
поставлен на учет по месту пребывания/зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:
Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной программы компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания 5 членом семьи участника Государственной программы (законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем) в соответствии с пунктом 6.1 Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. № 150 6, подпункты 1.2 и 1.4 не заполняются.
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить компенсацию расходов на переезд:
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество 7
(полностью)
|
Число, месяц, год рождения
|
Степень родства
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, когда и кем выдан)
|
Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Свидетельство участника Государственной программы №
когда и кем выдано
4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
ИНН
№ счета
5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган ФМС России с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд лично
(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд законным представителем участника Государственной программы/законным представителем члена семьи участника Государственной программы/уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6.1 Правил).
6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы/законном представителе члена семьи участника Государственной программы/уполномоченном представителе:
6.1. Фамилия, имя, отчество 8 (полностью)
6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность
серия
|
|
№
|
|
когда и кем выдан
|
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
|
Заявление принято к рассмотрению
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
Правильность заполнения заявления о выплате компенсации расходов на переезд и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа ФМС России, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
