Подготовлено с использованием системы

Скачать 77.27 Kb.

Название	Подготовлено с использованием системы
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 15

Заявление принято

Запись акта о перемене имени

“

”

г.

№

регистрационный №

от “

”

г.

подпись должностного лица,
принявшего заявление

В отдел ЗАГСа г. Тайги Кемеровской области

от Козловой Натальи Викторовны

фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя

домашний: (38448) 2-22-22

телефон (домашний, служебный)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на Белова
собственно имя на
отчество на
Сообщаю о себе следующие сведения.

Фамилия, собственно имя, отчество

Козлова Наталья Викторовна

Дата рождения

“

”

февраля

1974

г.

Место рождения

г. Тайга, Кемеровская область, Россия

Реквизиты записи акта о рождении

запись акта о рождении

№

от “

”

февраля

1974

г.

отдел ЗАГС г. Тайги Кемеровской области

наименование органа ЗАГСа

Гражданство

гражданка России

Национальность

(графа заполняется по желанию заявителя)

русская

Семейное положение

состою в браке

(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))

запись акта о

заключении брака

№

от “

”

апреля

1994

г.

орган ЗАГС г. Тайги

наименование органа ЗАГСа

Сведения о детях, не достигших

совершеннолетия

фамилия, имя, отчество

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

“

”

г.

дата рождения

запись акта о рождении №

от “

”

г.

наименование органа ЗАГСа

фамилия, имя, отчество

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества

Не благозвучная фамилия

Место жительства

г. Тайга, Кемеровская область, Россия, ул. Ленина, дом 6

11.

Документ, удостоверяющий личность

паспорт

наименование документа

серия

32 62

№

999333

УВД г. Тайги Кемеровской области

наименование органа, выдавшего документ

“

”

апреля

1994

г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

документ, удостоверяющий личность (паспорт);
свидетельство о рождении;
свидетельство о заключении брака.

“	05	”	февраля		2011	г.	/подпись/
							подпись лица, желающего переменить имя

__________

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Похожие:

	Подготовлено с использованием системы		Подготовлено с использованием системы
	Подготовлено с использованием системы		Подготовлено с использованием системы гарант
	Подготовлено с использованием системы гарант		Подготовлено с использованием системы гарант
	Подготовлено с использованием системы Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации		Подготовлено с использованием системы Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам
	Подготовлено с использованием системы Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства		Подготовлено с использованием системы Порядку ведения общего и (или) специального журнала учета выполнения работ при строительстве

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru