|
Руководителю Территориального органа Федеральной службы
государственной статистики
по Республике Крым
О.И. Балдиной
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Год рождения___________________
Образование____________________
Адрес: _________________________
_______________________________
Тел. ___________________________
(рабочий, домашний, мобильный)
Адрес эл.почты:_________________
|
|
|
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности ________________________________________________________
_____________________________________________________________.
(наименование должности, структурное подразделение)
К заявлению1 прилагаю: (перечислить прилагаемые документы).
«____» _______ 20_ г. __________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________________
1 Заявление оформляется в рукописном виде.
|
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 года №667-р
|
А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)
|
Место
для
фотографии
|
1.
|
Фамилия
|
|
|
|
Имя
|
|
|
|
Отчество
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
|
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или
специальность по диплому
квалификация по диплому
|
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы
(кем и когда присвоены)
|
|
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
|
|
10. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
|
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации
(в т.ч. за границей)
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
|
|
|
|
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том
|
числе бывшие.
|
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень родства
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год, число,
месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес
(адрес регистрации,
фактического проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство___________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
|
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
|
|
|
|
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
|
|
|
|
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид
|
связи)
|
|
|
|
|
18. Паспорт или документ, его заменяющий
|
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
19. Наличие заграничного паспорта
|
|
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
|
|
21. ИНН (если имеется)
|
|
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
|
|
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
года
|
Подпись
|
|
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской
службе и об учете оформляемого лица соответствуют до-
кументам, удостоверяющим личность, записям в трудовой
книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
года
|
|
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
|
ФОРМА СОГЛАСИЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ, ИНЫХ СУБЪЕКТОВ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Согласие на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)
г.Симферополь "__" ________ 20__ г.
Я,_________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________________
паспорт ________ N ___________, выдан ______________, __________________________
(дата) (кем выдан)
_____________________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Крым на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);
владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;
образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);
классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);
места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);
фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);
пребывание за границей (когда, где, с какой целью);
близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);
адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
дата регистрации по месту жительства;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона;
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);
идентификационный номер налогоплательщика;
номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
наличие (отсутствие) судимости;
допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);
наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супругов и несовершеннолетних детей;
сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на государственную гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации полномочий, возложенных на Федеральную службу государственной статистики законодательством Российской Федерации.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока федеральной государственной гражданской службы работы) в Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Республике Крым;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Крым вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
4) после увольнения с федеральной государственной гражданской службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Республике Крым в течение срока хранения документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Федеральную службу государственной статистики функций, полномочий и обязанностей.
Дата начала обработки персональных данных: ________________________________
(число, месяц, год)
________________________________
(подпись)
-
Руководителю Территориального органа Федеральной службы
государственной статистики
по Республике Крым
О.И. Балдиной
|
С о г л а с и е
на передачу персональных данных третьим лицам
Я, __________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
_____________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
( адрес постоянной регистрации)
даю свое согласие Федеральной службе государственной статистики на предоставление моих персональных данных третьим лицам на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в соответствии с законодательством Российской Федерации.
__________ ______________
(подпись) (Расшифровка подписи)
___________________
(дата) |
