        Заявление №
|
|
принято в
|
Генеральное консульство России
|
|
|
|
в Алма-Ате, Казахстан
|
|
|
|
(наименование уполномоченного органа)
|
З А Я В Л Е Н И Е
Место
для фото
35 х 45 мм
|
|
Оформление свидетельства
РАЗРЕШАЮ
Генеральный консул России
в Алма-Ате, Казахстан ________________________________
(наименование уполномоченного органа)
________________ А.М.Дёмин
(подпись) (фамилия)
|
|
|
|
|
|
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
Желание жить и работать в России. Оформление разрешения
на временное проживание необходимо.
|
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
Сведения о заявителе
Фамилия
|
Петрова (Сидорова – девичья фамилия. 07.07.2010 г. - после заключения брака присвоена фамилия – Петрова. 10.03.2012 г. – после расторжения брака присвоена фамилия – Сидорова. 30.09.2012 г. - после заключения брака присвоена фамилия – Петрова)
|
Имя (имена)
|
Мария
|
Отчество
|
(если есть с паспорте) -
|
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)
|
07.07.1980 г.р. г.Алма-Ата, Казахская ССР
|
3. Семейное положение
|
|
замужем, свидетельство о заключении брака №12111111 выдан отделом ЗАГС г.Алма-Аты Республики Казахстан 10.03.2012 года
|
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака),
|
дата и место его выдачи)
|
4. Пол
|
женский
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
паспорт гражданина Казахстана № 00011112, выдан МВД Республики Казахстан 12.12.2010 г.
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
|
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)
|
Казахстан
|
|
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде),
|
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
|
7. Национальность (этническая группа)
|
русская
|
(по желанию)
8. Вероисповедание
|
христианство
|
(по желанию)
9. Владение русским языком
|
владею свободно
|
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации
|
английский – читаю и перевожу со словарем, казахский – читаю и могу объясняться, немецкий – читаю и перевожу со словарем
|
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать(выехали) в Российскую Федерацию
|
Республика Казахстан
|
|
12. Образование
|
высшее, Алмаатинский государственный университет, Диплом БЖ-Б № 12554545, выдан 10.06.2008 г.,
г.Алма-Ата, по специальности - менеджмент
|
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)
|
13. Ученая степень, ученое звание
|
не имею
|
(дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия
|
не имею
|
(дата присвоения, номер диплома)
15. Профессиональные знания и навыки
|
по специальности: менеджер – стаж - 4 года 6 мес.; без специального образования: парикмахер – стаж 2 года 1 мес., мастер маникюра – стаж 8 мес.
|
(специальность, стаж работы по специальности уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет. (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,
|
предпринимательскую деятельность и т.д.)
|
|
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Адрес организации
|
поступления
|
увольнения
|
09.2005
|
06.2008
|
Учащаяся, Средней школа № 3 г.Алма-Ата
|
Казахстан, г.Алма-Ата
|
06.2008
|
09.2008
|
Временно не работала
|
Казахстан, г.Алма-Ата
|
09.2008
|
09.2012
|
Студентка, Алмаатинский государственный университет
|
Казахстан, г.Алма-Ата
|
09.2012
|
12.2012
|
Менеджер, ООО Лига
|
Казахстан, г.Алма-Ата
|
12.2012
|
01.2014
|
Менеджер, ТОО Омега (без внесения записи в трудовую книжку)
|
Казахстан, г.Алма-Ата
|
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание
|
невоеннообязанная, не служила
|
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
|
Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации
|
да, я : в мае 2008 г. – г.Оренбург – частный визит; в январе 2010 г. – Саратовская область Балаковский муниципальный район д.Солнечная – гостевой визит; в мае 2012 г. – Кировская область г.Котельнич – гостевой визит; в июне 2012 г. – г.Москва – гостевой визит. Муж Петров П.П.: работал в городе Саратов Саратовской областис августа 2009 г. - май 2011г. и с августа 2011 г. - май 2010 г.; в мае 2013 года – г.Москва – частный визит.
|
(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)
|
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее
|
время и на каком основании
|
не проживаю
|
(в случае подачи заявления в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в
|
Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы
|
Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией
|
международным договором Российской Федерации о реадмиссии
|
нет
|
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
|
Забайкальский край, г.Чита
|
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой
|
переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
|
Менеджер, кассир, консультант, массажист. Согласна на самостоятельное трудоустройство и переобучение по профессии, востребованной на территории вселения.
|
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное
образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
|
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)
|
Степень родства
(свойства)
|
Число, месяц, год и место рож дения
|
Граж данство
(в случае изменения - когда и по какой причине)
|
Адрес места жительства
|
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
|
Профессия, специальность, квалификация
(инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо собности)
|
Вла дение рус ским языком (да, нет)
|
Петров Петр Петрович (Ф.И.О. не менял)
|
муж
|
01.01.1979 г. г.Алма-Ата Казахская ССР
|
Казахстан
|
Казахстан г.Алма-Ата ул.Мира д.1 кв.1
|
Паспорт гражданина Казахстана № 5555555, выдан МВД Республики Казахстан 02.04.2013 г.
|
Электрогазо-сварщик 2 разряда (высшее – инженер)
|
да
|
Петрова Вероника
Павловна (Ф.И.О. не меняла)
|
дочь
|
10.01.2012 г. г.Алма-Ата Казахстан
|
Казахстан
|
Казахстан г.Алма-Ата ул.Мира д.1 кв.1
|
Паспорт гражданина Казахстана № 1114455, выдан МВД Республики Казахстан 02.02.2013 г.
|
дошкольник
|
да
|
Петров Михаил Петрович (Ф.И.О. не менял)
|
сын
|
10.01.2012 г. г.Алма-Ата Казахстан
|
Казахстан
|
Казахстан г.Алма-Ата ул.Мира д.1 кв.1
|
Паспорт гражданина Казахстана № 11444455, выдан МВД Республики Казахстан 02.02.2013 г.
|
дошкольник
|
да
|
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами
|
нет
|
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
|
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость
|
на территории Российской Федерации или за ее пределами
|
нет
|
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
|
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами
для проживания, родственников
|
да, моя сестра – Петрова Ольга - проживает в г.Чита, гражданка РФ, проживает постоянно
|
(да или нет, если да, то место и время проживания)
|
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства
|
с членами семьи
|
(единолично или с членами семьи)
|
28. Планируемый вариант временного размещения
|
у родственников
|
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
|
28. Планируемые формы жилищного обустройства:
|
|
за счет собственных средств
|
в течение определенного периода времени
|
по программе ипотечного кредитования
|
нет
|
за счет средств иных источников
|
нет
|
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
|
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)
|
Я имею: сертификат № 1288 от 12.12.2010 г. об окончании курсов по специальности – массажист
|
|
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города)
|
050000, Казахстан, г.Алма-Ата, ул.Мира д.1 кв.1 тел 8-(7112)-22-22-22, +7-777-777-77-77, +7-777-888-88-88, e-mail: petrova@mail.ru.
|
|
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Забайкальского края
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
принявшего заявление)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
Заявление
|
|
направляется в
|
|
|
(фамилия и инициалы заявителя)
|
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Заявление
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в ____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Информация о решении
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
об участии
(фамилия и инициалы заявителя)
в
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
ФСБ России и ФСКН России:
|
|
|
(фамилия и инициалы заявителя)
|
|
(результат проверки)
|
члены семьи заявителя:
|
|
|
|
|
|
(фамилия и инициалы члена семьи)
|
|
(результат проверки)
|
|
|
|
(фамилия и инициалы члена семьи)
|
|
(результат проверки)
|
|
|
|
(фамилия и инициалы члена семьи)
|
|
(результат проверки)
|
|
|
|
(фамилия и инициалы члена семьи)
|
|
(результат проверки)
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
|
ознакомил
|
|
(фамилия и инициалы заявителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
|
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:
|
|
|
(согласен (согласна) /
не согласен (не согласна))
|
|
(фамилия и инициалы заявителя)
|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.
Свидетельство участника Государственной программы получил.
____________
(подпись заявителя)
"____" _______________ 20____ г.
(дата получения) |
