_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________,
принадлежность к гражданству: _______________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий (ая) в Российской Федерации:*
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ___________________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
┌─┐ ┌─┐
Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
└─┘ └─┘
Являюсь получателем _____________________________________________________
(указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
Адрес места пребывания* _________________________________________________
________________________________________________________________________,
Адрес фактического проживания* __________________________________________
________________________________________________________________________,
Место нахождения организации ____________________________________________
________________________________________________________________________,
Номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Прошу доставлять мне пенсию с 1 ______________________________
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ││через организацию почтовой связи по адресу ______________________│
│ ││_________________________________________________________________│
│ ││ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │
└────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ││через кредитную организацию _____________________________________│
│ ││ (указывается полное наименование кредитной организации) │
│ ││на счет _________________________________________________________│
│ ││ (указывается номер счета получателя) │
└────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┐┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ││через иную организацию __________________________________________│
│ ││_________________________________________________________________│
│ ││ (указывается полное наименование иной организации) │
│ ││по адресу _______________________________________________________│
│ ││ (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) │
└────┘└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. Я предупрежден(а):
о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской
Федерации" и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря
2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об
обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты; о необходимости в случае оформления доверенности
на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного
представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской
Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту
получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в
Российской Федерации", ст. 24 Федерального закона "О государственном
пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с
этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке
пенсии ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
______________________________
* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места
жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет
подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии
подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места
пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес
места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства
или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания. |
