Пример заполнения заявления о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам (улично-дорожной сети) транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов, в случае если маршрут такого транспортного средства проходит в границах города Москвы и приложений к нему
Общество с ограниченной ответственностью
«ИВАНОВ и Ко»
ИНН 7701555333
perevozkaog.ru
тел.: (495) 777-55-33
|
|
ул. Главная, д. 15, корп. 3,
101000, Москва
|
«15» декабря 2014 г. № 248/ог-14
|
Департамент по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
города Москвы
Тверская улица, д. 8/2, строение 2,
Москва, 125009
|
Заявление
|
Прошу оформить специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства:
|
Тип, модель, марка
транспортного средства
|
Государственный
регистрационный знак
|
АВТОЦИСТЕРНА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ
МАЗ 630305
|
К225ЕН177
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (приложение 1) по маршруту (маршрутам): (приложение 2).
на срок действия: с 10 января 2015 г. по 9 января 2016 г.
Сведения о заявителе:
Общество с ограниченной ответственностью «ИВАНОВ и Ко»
ООО «ИВАНОВ и Ко»
101000, Москва, ул. Главная, д. 15, корп. 3
Тел./факс.: (495) 777-55-33
e-mail: perevozkaog@yandex.ru
Генеральный директор Иванов Иван Иванович
ИНН: 7701555333
ОГРН: 1022001567835
|
Дополнительная информация:
Уведомление о включении транспортного средства в Реестр категорированных объектов транспортной инфраструктуры и транспортных средств и о присвоенной указанному транспортному средству категории со сведениями из реестра от 10.09.2014 № 12865.
Платежное поручение от 11.12.2014 № 134.
Транспортное средство оснащено знаком ограничения скорости 50 км/час, проблесковым маяком желтого цвета, нанесен знак опасности.
|
Необходимые документы, прилагаемые к заявлению:
|
1. Приложение 1 к заявлению на 2 л. в 1 экз.
2. Приложение 2 к заявлению на 2 л. в 1 экз.
3. Копия свидетельства о регистрации транспортного средства на 1 л. в 1 экз.
4. Договор аренды транспортного средства на 4 л. в 1 экз.
5. Копия свидетельства о допуске транспортного средства EX/II, EX/III, FL, OX и AT и MEMU к перевозке опасных грузов на 1 л. в 1 экз.
6. Копия свидетельства о подготовке водителя транспортного средства, перевозящего опасные грузы на 1 л. в 1 экз.
7. Доверенность № 24/15 на 1 л. в 1 экз.
|
Сведения, включенные в заявление, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Генеральный директор ______________ И.И. Иванов
(подпись)
М.П.
25 апреля 2015 г.
|
|
Приложение 1 к заявлению
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах):
№
п/п
|
Класс
|
Номер ООН
|
Наименование груза
|
Описание груза
|
Масса груза
|
1.
|
3
|
1203
|
БЕНЗИН МОТОРНЫЙ или ГАЗОЛИН или ПЕТРОЛ
|
знак опасности 3; группа упаковки II; транспортная категория 2(D/E); классификационный код F1; идентификационный номер опасности 33, транспортное средство FL.
|
Максимальный объем груза - 17015 л. Максимальный вес груза нетто - 13272 кг. Максимальная полная масса автомобиля (автопоезда) - 24172 кг.
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов:
Наименование,
местонахождение и телефон
грузоотправителя
|
ООО «ИВАНОВ и Ко»
101000, Москва, ул. Главная, д. 15, корп. 3
тел./факс.: (495) 777-55-33
|
Наименование,
местонахождение и телефон
грузополучателя
|
ООО «Петров и Ко», 101000, Москва, ул. Центральная, д. 5, корп. 1
тел./факс.: (495) 555-77-37
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
|
ГУ МЧС России по г. Москве,
тел.: (495) 637-22-22
Старший оперативный дежурный ЦУКС ГУ МЧС России по г. Москве,
тел.: (499) 244-81-10
|
Адреса и телефоны
промежуточных пунктов,
куда в случае необходимости можно сдать груз
|
Не предусмотрено
|
Места стоянок
(указать при необходимости)
|
В специально отведенных для этого местах
|
Места заправки топливом
|
Без дозаправки
|
Генеральный директор ______________ И.И. Иванов
(подпись)
М.П.
25 апреля 2015 г.
Приложение 2 к заявлению
Лист 1
Маршрут (маршруты)
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
|
4й Лихачевский пер - 3-ий Лихаческий пр. - Онежская ул. - ул. Петрозаводская - ул.Дыбенко - Библиотечный пр. - МКАД (внутреннее, внешнее кольцо или сторона со всеми развязками) - Профсоюзная ул. - Новоясеневый пр-т. - Голубинская ул. д. 6a. (Учебный центр) (и обратно).
4й Лихачевский пер - Автомоторная ул. - 4й Новомихалковский пр. - Большая Академическая ул. - Прянишникова ул. д.8 (41 ПЧ САО) (и обратно).
4й Лихачевский пер - 3-ий Лихаческий пр. - Онежская ул. - пр-д Черепановых - 4й Новомихалковский пр. - Большая Академическая ул. - Прянишникова ул. д.8 (41 ПЧ САО) (и обратно).
4й Лихачевский пер - 3-ий Лихаческий пр. - Онежская ул.- Cолнечногорская ул. - Зеленоградская ул. - Библиотечный пр. - МКАД (внутреннее, внешнее кольцо или сторона со всеми развязками) - Алтуфьевское ш. - ул. Пришвина, д. 16 (59 ПЧ СВАО) (и обратно)
4й Лихачевский пер - Автомоторная ул. - 4й Новомихалковский пр. - Большая Академическая ул. - Дмитровское ш - Сигнальный пр. - Березовая аллея – пр-д Серебрякова – Ярославское ш. д. 102 (ОП 23 ПЧ СВАО) (и обратно)
4й Лихачевский пер - 3-ий Лихаческий пр. - Онежская ул.- Коптевская ул. - Коптевский бульвар - ул. Космонавта Волкова - Ленинградское ш. - Ленинградский пр-кт д.71а (19 ПЧ САО) (и обратно).
|
Генеральный директор ______________ И.И. Иванов
(подпись)
М.П.
25 апреля 2015 г.
| |
