|
|
|
АКЦИОНЕРНЫЙ КОММЕРЧЕСКИЙ
СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение международной дебетовой карты Сбербанка России
|
Я, Иванов Иван Иванович ,
прошу выдать мне международную дебетовую карту Сбербанка России Visa-Electron Maestro
Валюта счета: RUR; Вид продукта: Зарплатная
Дополнительная информация: _______________________________________________________________________________________________
|
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на карте):
|
|
|
Дата рождения
|
хх.хх.хххх
|
Место рождения
|
ХХХХХХХХХ
|
Гражданство
|
Россия
|
ИНН
|
|
Адрес проживания
|
индекс
|
ХХХХХХХХ
|
|
Адрес регистрации
(заполняется в случае отличия от адреса проживания) !!!!!!!!
|
индекс
|
|
|
Документ удостоверяющий личность
|
Паспорт РФ
|
Общегражданский заграничный паспорт
|
Номер
|
хх хх № хххххх
|
Выдан: когда
|
хх.хх.хххх
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Выдан:
кем/код подразделения
|
ХХХХХХХХХХХХХ
|
Выдан: когда
|
|
Срок действия
|
|
Выдан: кем
|
|
Контрольная информация
Укажите (начиная с первой клетки) девичью фамилию матери или иную информацию (буквенную или цифровую), которая будет использоваться для идентификации Вас как Держателя карты при обращении по телефону Службы помощи и запомните ее.
Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных Сбербанком России на Ваше имя. Если Вы уже зарегистрированы в базе данных Сбербанка России, то заполнение в данном Заявлении позиции "контрольная информация" не требуется.
|
|
Домашний телефон
|
ххххххх
|
e-mail
|
|
(Эта информация будет действительна для всех карт, выпущенных Сбербанком России на Ваше имя. Если Ваш адрес электронной почты уже зарегистрирован в базе данных Сбербанка России, то заполнение в данном Заявлении позиции "E-mail" не требуется)
|
Мобильный телефон
|
хххххххх
|
Оператор мобильной связи МТС Билайн Мегафон Другое
|
Служебный телефон
|
ххххххххх
|
|
Отметьте этот пункт, если Вы уже имеете услугу "Мобильный банк"
|
Укажите номер карты, со счета которой осуществляется списание платы за "Мобильный банк" и перечисление платежей в пользу организаций ("платежная карта") и номер мобильного телефона (в случае его отличия от номера, указанного в настоящем Заявлении)
|
|
___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___
(номер карты)
|
___|___|___|___|___|___|___|___|___|___
(номер телефона)
|
|
Прошу подключить к "Мобильному банку" карту, открытую в соответствии с настоящим Заявлением.
|
В случае указания номера мобильного телефона по нему Вам будут доступны услуги экономного пакета "Мобильный банк".
1. Руководство по использованию "Мобильного банка" получил(-а).
2. Согласен(-на) с тем, что Сбербанк России может присылать на мобильный телефон информацию по указанной банковской карте.
3.Перечисление платежей в пользу организаций с использованием "Мобильного банка", а также в оплату за телефон, указанный в настоящем Заявлении, поручаю производить со счета банковской карты, открытой в соответствии с настоящим Заявлением.
|
Прошу направлять отчеты по счету карты: по адресу проживания по месту ведения счета не направлять
Прошу направлять отчеты по счету карты по e-mail: Да Нет
|
Получение дополнительной карты
|
|
Страхование
|
|
Прошу предоставить мне членство в международной дисконтной программе Countdown
|
|
Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю.
Согласен(-на) с тем, что Сбербанк России имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
Согласен(-на) с тем, что Сбербанк России может использовать информацию, содержащуюся в настоящем Заявлении, для телефонных обращений, в т.ч. в автоматическом режиме, для отправки мне сообщений или рекламно-информационных материалов Сбербанка России.
С Условиями использования карт, Памяткой Держателя и Тарифами Сбербанка России ознакомлен(-а), согласен(-на) и обязуюсь их выполнять.
Уведомлен о том, что Условия использования карт, Тарифы Сбербанка России и Памятка Держателя размещены на web-сайте Сбербанка России и в подразделениях Сбербанка России.
Даю свое согласие Сбербанку России на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N152-ФЗ "О персональных данных". Перечень персональных данных, цель их обработки, срок, в течение которого действует данное согласие, изложены в Условиях использования карт.
|
Отметки для служебного пользования
Код территориального банка:
|
Код подразделения Сбербанка России:
|
Наименование подразделения Сбербанка России:
|
Сотрудник, принявший заявление:
Ф.И.О., должность:
|
________________________________
Подпись, дата
|
Номер счета карты:
|
| |
