Заявлени е
Скачать 81.81 Kb.
|
| В Филиал «Ивановский» ЗАО СГ «Спасские ворота-М» от (Ф.И.О. гражданина) З А Я В Л Е Н И Е о выборе (замене) страховой медицинской организации1 Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в Филиал «Ивановский» ЗАО СГ «Спасские ворота-М» в связи с (отметить знаком «V»).
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (отметить знаком «V»):
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6 (подпись застрахованного лица или его представителя)
1.7. Место рождения (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность 1.9. Серия ____________ 1.9. Номер _______________________ 1.10. Дата выдачи ___________________ 1.11. Гражданство ________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства)
(республика, край, область, округ) в) район _______________________ г) город ____________________д) населенный пункт ____________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ж) № дома (владения) __________ з) корпус (строение) _____________ и) квартира ___________ к) дата регистрации по месту жительства __________________________ 1.13. Адрес места пребывания9 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
(республика, край, область, округ) в) район _______________________ г) город ____________________д) населенный пункт ____________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ж) № дома (владения) __________ з) корпус (строение) _____________ и) квартира ___________ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ10: а) вид документа б) серия ___________ в) номер________________________ г) кем и когда выдан 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории РФ (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _________ по (число, месяц, год) 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________ (при наличии) 1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом): домашний_______________ служебный ______________ 1.17.2. Адрес электронной почты ____________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица11 2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении (нужное отметить знаком “V”)
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность 2.6. Серия ____________ 2.7. Номер ____________________ 2.8. Дата выдачи _________________ (число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ________ домашний ___________________ служебный__________________ 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю ___________________________________________________________ Дата ______________________ Подпись застрахованного лица/его Расшифровка подписи (число, месяц, год) представителя Заявление принял: ___________________________________ _______________________________________ (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) (расшифровка подписи) Выдано временное свидетельство № _____________________________ Дата ______________________ М.П. ___________________________________________________________ Подпись застрахованного лица/его Расшифровка подписи представителя 1 При заполнении заявления исправления не допускаются. 2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. 3 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. 4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 6 Поле обязательное для заполнения. 7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. 8 Отмечается знаком «V» 9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного 10 Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах»; для лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации, для иностранных граждан временно проживающих в Российской Федерации. 11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица |
Похожие:
 | | ||
| | ||
| | ||
|  | ||
| |