Образец заполнения заявления о согласии законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Скачать 50.82 Kb.
|
Главе муниципального образования город Краснодар В.Л.Евланову ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ о согласии законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего Я,_Иванова Елена Ивановна____________________________________________ Дата рождения __01.01.1981___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность паспорт 00 00 № 999999______________ (наименование, серия и номер) ПВС УВД Прикубанского округа гор. Краснодара, 01.01.2002 г._____________ (кем выдан, дата выдачи) Адрес места регистрации _350000, г. Краснодар, ул. Красная, 1, кв. 1_________ __________________________________________________________________ являюсь законным представителем несовершеннолетнего субъекта персональных данных Иванова Петра Ивановича, 03.03.2014 г. р. ____________________________ (Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего субъекта) IV-АГ № 777888, отдел ЗАГС Прикубанского внутригородского округа г. Краснодара управления ЗАГС Краснодарского края, от 10.03.2014г._______, (свидетельство о рождении, паспорт (серия), номер, кем и когда выдано) на основании статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях участия в мероприятиях, предусмотренных согласно постановлению администрации муниципального образования город Краснодар от 28.06.2012 № 5416 «Об утверждении Порядка включения молодой семьи в муниципальный список молодых семей – участников подпрограммы «Обеспечение жильём молодых семей» федеральной целевой программы «Жилище» на 2011 – 2015 годы и выдачи свидетельства на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья по данной подпрограмме» (далее – Подпрограмма), выражаю своё согласие на осуществление администрацией муниципального образования город Краснодар, место нахождения: 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 122, (далее – Оператор) обработки персональных данных несовершеннолетнего(их) с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): получение, хранение, комбинирование, передача, а также обработка с помощью различных средств связи (почтовая рассылка, электронная почта, телефон, факсимильная связь, сеть Интернет) или любой другой обработки персональных данных несовершеннолетнего(их), указанных в заявлении о включении в состав участников Подпрограммы, а также в представленных документах на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома, таких как: сведения о фамилии, имени, отчестве, дате рождения; сведения о составе семьи; сведения о документе, удостоверяющем личность; сведения о месте регистрации, проживании; домашний и мобильный телефоны; копии решений судов, нотариальные документы; сведения об обладателях вещных и иных прав; сведения, содержащиеся в книгах записей актов гражданского состояния о рождении, заключении брака, расторжении брака, смерти, усыновлении, установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества; сведения о наличии (отсутствии) у молодой семьи предусмотренных законодательством оснований признания её нуждающейся в жилом помещении; сведения о государственной регистрации права собственности на жилое помещение, приобретённое (построенное) с использованием средств ипотечного жилищного кредита (займа); сведения, содержащиеся в кредитном договоре (договоре займа); сведения о сумме остатка основного долга и сумме задолженности по выплате процентов за пользование ипотечным жилищным кредитом (займом) и иных данных, необходимых для участия в вышеуказанных мероприятиях. Настоящим выражаю согласие и разрешаю Оператору и третьим лицам объединять персональные данные несовершеннолетнего(их) в информа-ционную систему персональных данных и обрабатывать персональные данные несовершеннолетнего(их) с помощью средств автоматизации либо без использования средств автоматизации, а также с помощью иных программных средств. Настоящим признаю и подтверждаю, что в случае необходимости представления персональных данных несовершеннолетнего(их) для достижения указанных выше целей третьим лицам, выражаю согласие и разрешаю Оператору передавать указанные персональные данные несовершен-нолетнего(их) следующим третьим лицам: Министерству строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации; департаменту по финансовому и фондовому рынку Краснодарского края; государственному казённому учреждению Краснодарского края «Кубанский центр государственной поддержки населения и развития финансового рынка»; кредитным организациям, осуществляющим деятельность на территории Краснодарского края и заключившим с департаментом по финансовому и фондовому рынку Краснодарского края соглашение о сотрудничестве в рамках реализации мероприятий по обеспечению жильём молодых семей подпрограммы «Жилище» программы Краснодарского края «Комплексное и устойчивое развитие Краснодарского края в сфере строительства, архитектуры и дорожного хозяйства», а также иным третьим лицам, задействованным в реализации вышеуказанных мероприятий. При этом Оператор гарантирует обеспечение конфиденциальности и безопасности персональных данных несовершеннолетнего(их). Я проинформирован(а), что Оператор будет обрабатывать персональные данные несовершеннолетнего(их) как неавтоматизированным, так и автоматизированным (частично автоматизированным) способами обработки. Оператор может проверить достоверность представленных персональных данных несовершеннолетнего(их), в том числе с использованием услуг других операторов. Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечёт за собой невозможность предоставления социальной выплаты из средств местного бюджета (бюджета муниципального образования город Краснодар) на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома. Настоящее согласие на обработку персональных данных является бессрочным и может быть отозвано посредством направления письменного заявления в адрес Оператора и/или указанных выше третьих лиц, которым передаются персональные данные. Настоящим признаю и подтверждаю, что с правами и обязанностями в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в том числе порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен. ____________________________ _________________________ (дата) (подпись) »
|
