Ректору сзгму им. И. И. Мечникова

Скачать 82.85 Kb.

Название	Ректору сзгму им. И. И. Мечникова
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова"

Министерства здравоохранения Российской Федерации
РЕКТОРУ СЗГМУ им. И.И.Мечникова

От гр.

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей)

Индекс

адрес постоянной прописки

телефон

мобильный телефон

E-mail

окончившего(ей)

год окончания

наименование учебного заведения

имеется золотая (серебряная) медаль, диплом с отличием

(нужное подчеркнуть)

Документ об образовании:

Иностранный язык, оценка

Паспорт: серия

№

выдан

Гражданство

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу Вас принять мои документы и допустить к участию в конкурсе:

Вид конкурса: общий, целевой, в рамках квоты лиц с особыми правами, в рамках КЦП для лиц, признанных гражданами РФ (Республика Крым и Севастополь). Нужное подчеркнуть.

При подаче заявления на конкурсы по целевому набору или по квоте лиц с особыми правами указать специальность:____________________________________________________
При подаче заявления на целевой конкурс, конкурс в рамках квоты лиц с особыми правами и в рамках КЦП для лиц, признанных гражданами РФ (Республика Крым и Сева-стополь): прошу допустить меня к участию в общем конкурсе в случае нехватки баллов для

прохождения по целевому или в рамка квоты (отметить в ячейке)
На общий конкурс по специальности(тям) в соответствии с приоритетами поступления (приоритеты указываются цифрами в ячейках справа от названия специальности, высший приоритет – 1, приоритет на поступление по программам с оплатой стоимости обучения не может быть выше приоритета бюджетной формы обучения):

Лечебное дело бюджетная форма обучения

Медико-профилактическое дело бюджетная форма обучения

Стоматология бюджетная форма обучения

Лечебное дело с оплатой стоимости обучения

Медико-профилактическое дело с оплатой стоимости обучения

Стоматология с оплатой стоимости обучения

Форма обучения очная. В общежитии: нуждаюсь, не нуждаюсь.

(подчеркнуть)

2. Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

Наименование предмета	Балл ЕГЭ	Место и дата сдачи ЕГЭ для сдающих в доп. сроки	Олимпиада (название, степень, победитель/призёр, номер)	Наименование и номер документа
Русский язык
Химия
Биология

В случае смены персональных данных после сдачи ЕГЭ указать ФИО, наименование и номер документа, по которому сдавался ЕГЭ__________________________________________________________________________________________________

3. Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим предметам

(для лиц, представивших документы, подтверждающие право на участие в указанных испытаниях):

Наименование предмета	Отметить галочкой
Русский язык
Химия
Биология

4. О себе сообщаю следующее:

Число, месяц, год и место рождения __________________________________________________

Выполняемая работа и общий трудовой стаж к моменту поступления в СЗГМУ ______________

___________________________________________________________________________________

наименование и место положения предприятия (организации), занимаемая должность
Фамилия, имя, отчество родителей, мужа (жены), их телефон, место жительства, кем и где они работают (наименование и место положения предприятия, организации, занимаемая должность)

Отец _____________________________________________________________________________

Мать _____________________________________________________________________________

Муж (жена), дети ___________________________________________________________________
Отношение к воинской обязанности ___________________________________________________

наименование документа, серия, номер

4.1. Средний балл документа об образовании____________________________________________

4.2. Сведения о наличии или отсутствии у поступающего особых прав и преимущественных прав на зачисление: _______________________________________________________________________

в случае наличия указать наименование документа, серию, номер

__________________________________________________________________________________________
4.3. Сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений, предусмотренных правилами приема в университет:

___ ______________________________________________________________________________________

в случае наличия указать наименование документа, серию, номер
4.4. Сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (с указанием перечня вступительных испытаний и специальных условий) ________________________________________________________________________________________

5. О себе дополнительно сообщаю и подтверждаю, что:

При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра	Подпись абитуриента _________________
С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам специалитета ознакомлен(а)	Подпись абитуриента _________________
При поступлении на места в рамках контрольных цифр на основании особых прав, указанных в пунктах 26 и 27 Правил приема в СЗГМУ им. И.И.Мечникова подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в СЗГМУ им. И.И.Мечникова.	Подпись абитуриента_____________________
При подаче заявления о приеме на обучение по нескольким образовательным программам подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только на одну образовательную программу.	Подпись абитуриента____________________
С лицензией, свидетельством о государственной аккредитации, правилами приёма, правилами подачи апелляции, Уставом, правилами внутреннего распорядка университета ознакомлен(а).	Подпись абитуриента _________________
С информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления ознакомлен (а)	Подпись абитуриента_________________
Подтверждаю, что документы поданы не более чем в 5 организаций высшего образования и не более чем по 3 направлениям подготовки в СЗГМУ им. И.И.Мечникова	Подпись абитуриента _________________
С датой завершения предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а): В рамках общих КЦП: I – 04.08.2014; II –08.08.2014.	Подпись абитуриента _________________
С датой завершения предоставления согласия на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен: 19.08.2014.	Подпись абитуриента _________________
Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».	Подпись абитуриента _________________
Я уведомлен о том, что после моего зачисления на первом этапе на специальность, не являющуюся моим высшим приоритетом, и в случае моего прохождения по сумме баллов на места, образовавшиеся на втором этапе зачисления на специальность, которая являлась моим высшим приоритетом, мне необходимо будет написать заявление об отчислении и подать документы для зачисления в соответствии с высшим приоритетом.	Подпись абитуриента _________________

6. В случае не зачисления меня для прохождения обучения в Университет прошу вернуть документы (нужное подчеркнуть):

1. Мне лично по заявлению или доверенному лицу;

2. Оригиналы моих документов направить через операторов почтовой связи общего пользования наложенным платежом.
За достоверность указанных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

«____» ______________ 2014 г. Подпись абитуриента _________________
Заявление принято в приёмную комиссию СЗГМУ им. И.И.Мечникова
«____» ___________ 2014 г. Подпись ответственного лица

приёмной комиссии: _____________ ( __________________ )

ФИО

Подпись абитуриента:

Похожие:

	Информация по общежитиям для поступающих в сзгму им. И. И. Мечникова в 2013 год Студенты, принадлежащие к льготным категориям, обязаны предоставить оригиналы документов, подтверждающих соответствующий статус,...		Правила приема на обучение по программам подготовки научно-педагогических... Заявление о приеме в аспирантуру Университета оформляется по установленному образцу на имя ректора Университета в напечатанном виде...
	Правила внутреннего трудового распорядка гбоу впо сзгму им. И. И. Мечникова Минздрава России Приложение №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка Университета Режим рабочего времени. Кафедры Университета		Правила внутреннего трудового распорядка гбоу впо сзгму им. И. И. Мечникова Минздрава России Приложение №1 к Правилам внутреннего трудового распорядка Университета Режим рабочего времени. Кафедры Университета
	Положение о студенческом совете фгбоу во сзгму им. И. И. Мечникова Минздрава России Минздравса России (далее Университет) и создается в целях обеспечения реализации прав обучающихся на участие в управлении образовательным...		Положение о порядке оформления, ведения и учета зачетной книжки и... Министерства образования и науки Российской Федерации №203 от 22 марта 2013 года «Об утверждении образцов студенческого билета для...
	Ректору Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский...		Здравоохранения и социального развития российской федерации п Вестник санкт-петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова
	Правила приема в Государственное бюджетное образовательное учреждение... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский...		Паразитологии и дезинфектологии Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru