 
Председателю
Территориальной экзаменационной комиссии в Камчатском крае
(г. Петропавловск-Камчатский)
А.В. Пуртову
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять у меня экзамен по перевозке опасных грузов автомобильным транспортом по следующему (им) курсу (ам):
_____Базовый курс , специализированный курс цистерны.
Прошел обучение в ОАНО «Петропавловская автошкола» с 17.03.2014г. по 14.04.2014г.
Свидетельство ОГ № 125
(базовый, спец. курс цистерны, спец. курс 1, спец. курс 7, сведения об обучении автошколе,
№ свидетельства)
от:
Фамилия ИВАНОВ
Имя СЕРГЕЙ
Отчество ВИКТОРОВИЧ
Удостоверение личности паспорт № 341518 серия 3007 дата выдачи 15.03.2002
Кем выдано Отделением ОФМС России по Камчатскому краю
Дата рождения: число 12 месяц сентябрь год 1978
Домашний адрес: город Петропавловск-Камчатский , улица Вольского дом 4 кв. 25
Телефон:/моб./__89147835128_____________ /дом./____________________ /раб/_______________
Место работы ООО «Альтор»___________________________________________
Водительское удостоверение № 41 ОР 316085 ________________________________
Дата выдачи 10.02.2000 ______________________________________________________
Кем выдано МРЭО ГИБДД УВД по Камчатскому краю________________________________
Стаж работы водителя с категорией « В,С, Е» 8 лет
Настоящим заявлением, в соответствии со статьями 3, 6, 9, 12 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Территориальной экзаменационной комиссии в Камчатском крае (г.Петропавловск-Камчатский), на обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись, фотографию), в том числе на передачу третьим лицам, с целью оформления и выдачи свидетельства ДОПОГ о подготовке водителя автотранспортного средства, перевозящего опасные грузы, сроком на время действия вышеуказанного свидетельства.
С правилами внутреннего распорядка ознакомлен и предупрежден.
«____» __________________ 20___ г. ______________ /___________________/
(личная подпись) (расшифровка подписи) |
