Форма № 1 (а)
Регистратор
|
Т-А/Подразделение Регистратора
|
Регистратор
|
ВХОДЯЩИЙ № __________________________
«_____» __________________________ 201___ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________
_________________________________________________
ЭКСПЕРТИЗА
|
ВХОДЯЩИЙ № __________________________
«_____» __________________________ 201__ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица ________________________
_______________________________________________
|
№ ОПЕРАЦИИ ___________________________________
«_____» __________________________ 201___ г.
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________
_________________________________________________
|
«_____» __________________________ 201___ г.
|
|
|
Ф.И.О. подпись ответ.лица _________________________
__________________________________________
|
|
|
|
|
Заявление-анкета
(для индивидуальных предпринимателей)
Настоящим прошу: открыть лицевой счет внести изменения в информацию лицевого счета
|
Вид счета: лицевой счет владельца
|
Эмитент(ы):
|
|
(полное наименование с указанием организационно-правовой формы)
|
|
Данные о лице, которому открывается счет/ в счет которого вносятся изменения:
|
|
№ счета:
|
Фамилия:
|
|
Имя:
|
|
Отчество:
|
|
Гражданство:
|
|
ИНН:
|
|
Дата рождения:
|
день:
|
|
месяц:
|
|
год:
|
|
Место рождения:
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа:
|
|
реквизиты документа:
|
серия:
|
номер:
|
дата выдачи:
|
Наименование органа выдавшего документ:
|
|
|
код подразделения:
|
|
Для иностранных граждан и лиц без гражданства (дополнительно):
Данные миграционной карты: номер (серия): _____________________________ Дата начала срока пребывания ______________________
Дата окончания срока пребывания ____________________
Документ, подтверждающий право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
Номер (серия) ____________________ Дата начала срока действия права пребывания (проживание) _________________
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) ________________________
Адрес места регистрации: (индекс, край, область, район, город, поселок, деревня, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес фактического места жительства (почтовый адрес) (индекс, край, область, район, город, поселок, деревня, улица, дом, корпус, квартира)
Данные о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:
Государственный регистрационный номер
|
|
Дата регистрации
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Место регистрации:
|
|
телефон:
|
Факс:
|
E-mail:
|
Налоговая группа: основная нерезиденты
Реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:
Способ выплаты доходов по ценным бумагам: на банковский счет почтовым переводом на адрес фактического места жительства
(Для заполнения данной таблицы обратитесь в отделение банка, где вы обслуживаетесь)
Банковские реквизиты:
|
Лицевой счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
Наименование банка:
|
|
Местонахождение банка:
|
|
Наименование отделения банка:
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р/счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корреспондентский счет №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждаю:
возможность предоставления Регистратору документов почтовым отправлением:
|
ДА
|
НЕТ
|
возможность доставки документов от Регистратора, в том числе уведомлений об отказе в совершении операций и выдаче информации почтовым отправлением:
|
ДА
|
НЕТ
|
Сформировать уведомление об открытии/изменении информации лицевого счета (услуга платная)
ДА НЕТ
Настоящим подтверждаю, что являюсь
иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ), либо состою в родстве с ИПДЛ, либо планирую осуществлять операции от имени ИПДЛ;
должностным лицом публичной международной организации (ДЛ ПМО), либо состою в родстве с ДЛ ПМО, либо планирую осуществлять операции от имени ДЛ ПМО;
российским публичным должностным лицом (РПДЛ), либо состою в родстве с РПДЛ, либо планирую осуществлять операции от имени РПДЛ.
В случае проставления отметки в любом из полей, акционеру необходимо заполнить также приложение к заявлению-анкете.
Сведения предоставляются в соответствии с требованиями подпунктов 1, 1.1 пункта 1 ст.7 Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Цель установления отношений с ЗАО «Сервис-Реестр» (далее Регистратор)
|
осуществление прав акционера
|
иное (указать): _________________________________________________________________
|
Предполагаемый характер деловых отношений с Регистратором
|
долгосрочный
|
краткосрочный
|
разовая услуга
|
Финансовое положение юридического лица
|
устойчивое
|
неустойчивое
|
кризисное
|
Цель финансово-хозяйственной деятельности
|
получение прибыли
|
благотворительность
|
реализация общественных проектов
|
иное (указать): _________________________________________________________________
|
Деловая репутация юридического лица
|
положительная
|
отрицательная
|
отсутствует
|
Отзывы (при наличии) от других клиентов Регистратора, кредитных и (или) некредитных финансовых организаций, в котором индивидуальный предприниматель находится (находился) на обслуживании
|
отзывы отсутствуют
|
имеется (краткая характеристика отзыва, наименование организации выдавшей отзыв)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
|
Сведения о бенефициарном владельце*:
Наличие бенефициарного владельца*
|
ДА
|
НЕТ
|
Фамилия: _____________________ Имя: ______________________ Отчество: _____________________________________
Гражданство: _______________ Дата и год рождения: _______________________________________
Данные о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа: _______________ серия: _______ номер: __________________ дата выдачи: _______________
Наименование органа, выдавшего документ/код подразделения:____________________________________________________
Место проживания (регистрации):_____________________________________________________________________________
_ Для иностранных граждан и лиц без гражданства (дополнительно):
Данные миграционной карты: номер (серия): _____________________________ Дата начала срока пребывания ______________________
Дата окончания срока пребывания ____________________
Документ, подтверждающий право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
Номер (серия) ____________________ Дата начала срока действия права пребывания (проживание) _______________________________
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
|
*Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента
Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете, подтверждаю ниже проставленной подписью и прошу использовать ее в качестве образца подписи зарегистрированного лица.
Обязуюсь обновлять сведения, указанные в заявлении-анкете не реже 1 раза в год, путем предоставления нового заявления-анкеты. В случае непредоставления нового заявления-анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными.
Настоящим я, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку своих персональных данных.
Дата заявления-анкеты «_____» __________________ 201__ г.
Подпись-образец
зарегистрированного лица:
|
|
(собственноручная расшифровка
Ф.И.О.зарегистрированного лица)
|
Примечание:
В соответствии с п. 5 статьи 44 Федерального закона от 26.12.95 №208-ФЗ «Об акционерных обществах» «Лицо, зарегистрированное в реестре акционеров общества, обязано своевременно информировать держателя реестра акционеров общества об изменении своих данных. В случае непредставления им информации об изменении своих данных общество и регистратор не несут ответственности за причиненные в связи с этим убытки».
|
