Утверждена постановлением
Скачать 20.42 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ Форма N 4 Утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 31.10.1998 г. № 1274 Запись акта о рождении No. __________________ от "__"_______ ____ г. В отдел ЗАГСа Крымского района управления ЗАГС Краснодарского края. от Леоновой Галины Юрьевны (фамилия, имя, отчество) Главный специалист (должность) Отдел опеки и попечительства администрации муниципального образования (наименование организации) документ, удостоверяющий личность Паспорт серия 03 02 No. 552670 выдан ОВД г. Крымска «10» сентября 2002г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного "05"сентября 2012 г. в г. Крымске Краснодарского края, ул. Ленина, д. 100 (адрес, название местности) следующим(ми) лицом(ами):Кольцов Андрей Юрьевич (фамилия, имя, отчество) Калужская обл., г. Крымск, ул. Ленина, д.26,кв. 17 (место жительства) _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________ __ (место жительства) В настоящее время ребенок находится в Доме малютки №1 г. Крымска Краснодарского края ____________________________________________________ __________________ (наименование организации) В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке: фамилия Иванов имя Максим отчество Дмитриевич дата рождения "25"августа 2007 г. Сведения о родителях неизвестны. Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю. "____"______________г. __________________ (подпись) |
