Подготовлено с использованием системы

Скачать 93.37 Kb.

Название	Подготовлено с использованием системы
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

В

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ¹

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком "V"):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса ².

1. Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации ³

1.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность⁴)

1.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Отчество (при наличии)⁵
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”.

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом ⁶

.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность

1.10. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи
1.12. Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства ⁸

1.14. Адрес места пребывания ⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации ¹⁰:

а) вид документа

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без

гражданства): с		по
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

1.18. Контактная информация:

1.18.1. Телефон (с кодом): домашний

служебный

1.18.2. Адрес электронной почты .
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных¹¹

2.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.2. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения:

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

3. Сведения о представителе застрахованного лица¹²

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации ¹³.

3.2. Фамилия
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.3. Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.4. Отчество (при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи

3.10. Контактный телефон: код

домашний

служебный

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.


(подпись застрахованного лица/его представителя¹⁴)		(расшифровка подписи)

Дата:
	(число, месяц, год)

Заявление принял:
	(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала))		(расшифровка подписи)

Дата:		М.П.
	(число, месяц, год)

Выдано временное свидетельство №


(подпись застрахованного лица/ его представителя¹⁵)		(расшифровка подписи)

1 Исправления не допускаются.

2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

3 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 1.2 – 1.18 не заполняются.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле, обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком “V”.

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

13 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 3.2 – 3.10 не заполняются.

14 Нужное подчеркнуть.

15 Нужное подчеркнуть.

	Подготовлено с использованием системы		Подготовлено с использованием системы
	Подготовлено с использованием системы		Подготовлено с использованием системы
	Подготовлено с использованием системы гарант		Подготовлено с использованием системы гарант
	Подготовлено с использованием системы гарант		Подготовлено с использованием системы Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
	Подготовлено с использованием системы Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам		Подготовлено с использованием системы Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства

Подготовлено с использованием системы

Похожие: