01/01/030 Руководителю управления
______________________________ социальной защиты населения
(реестровый номер услуги) администрации Свердловского
района в городе Красноярска
А.Ю.Семенкевич
____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью,
______________________________ ____________________________________
(дата документа, проставляемая почтовый индекс, адрес проживания,
заявителем) ____________________________________
____________________________________
номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь мне и членам
моей семьи в составе ___ человек:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. всех членов семьи полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________.
Мне известно, что управление социальной защиты населения администрации
района в городе вправе при необходимости запрашивать дополнительные
сведения и заслушивать объяснения, проводить обследование условий
проживания, по результатам которого составлять акт. Также мне известно, что
размер единовременной адресной материальной помощи
определяется решением комиссии по оказанию дополнительных мер социальной
поддержки для отдельных категорий граждан.
Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных
документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за
предоставление заведомо ложной информации.
Средства оказанной единовременной адресной материальной помощи обязуюсь
потратить на цели, указанные в заявлении.
Выплату единовременной адресной материальной помощи прошу произвести:
┌─┐
│ │ на банковский счет;
└─┘
┌─┐
│ │ через почтовое отделение N _______;
└─┘
┌─┐
│ │ через кассу.
└─┘
Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
заявителя, на __ л. в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя,
и копию документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1 экз. <*>
3. Документ, содержащий сведения о составе семьи заявителя (выписку из
домовой книги, выписку из финансово-лицевого счета, свидетельство о
регистрации по месту пребывания и пр.), на __ л. в 1 экз.
4. Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи за
три последних календарных месяца, предшествующих обращению (с места работы,
учебы, учреждений (отделов) пенсионного обеспечения и т.д.), на __ л. в 1
экз.
5. Копии документов, подтверждающих отнесение заявителя к льготной
категории, в случае отсутствия данной информации в автоматизированном
программном комплексе "Адресная социальная помощь", на __ л. в 1 экз.
6. Копия документа с реквизитами банковского счета в случае
перечисления единовременной адресной материальной помощи на расчетный счет,
на __ л. в 1 экз.
7. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения или
пользования жилым помещением, на __ л. в 1 экз.
8. Документы, подтверждающие необходимость проведения ремонта жилого
помещения (справки обслуживающей жилищной организации, справки о пожаре,
затоплении и др.), на __ л. в 1 экз.
9. Документы (оригиналы платежных документов), подтверждающие
произведенные расходы (в случае фактической оплаты расходных материалов для
проведения ремонта и (или) оказания услуг по ремонту занимаемого жилого
помещения), на __ л. в 1 экз.
Всего приложений на ___ листах.
--------------------------------
<*> Представляется в случае, если с заявлением обращается
представитель заявителя.
<**> Представляется в случае перечисления единовременной адресной
материальной помощи на банковский счет.
_______________________
(подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления
|
Дата, время принятия заявления
|
Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
|
Ф.И.О.
|
подпись
|
|
|
|
|
--------------------------------------------------------------------------- |
