В. В. Кузьмин (Приказ №20-в от 24 февраля 2015г.)

Скачать 349.75 Kb.

Название	В. В. Кузьмин (Приказ №20-в от 24 февраля 2015г.)
страница	1/4
Тип	Анкета

filling-form.ru > бланк заявлений > Анкета

1 2 3 4

УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор
Общества с ограниченной ответственностью
«Инвестиционная палата»
______________ В.В. Кузьмин
(Приказ № 20-В от 24 февраля 2015г.)

ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ
в Регламент обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг, срочном и валютном рынках
Общества с ограниченной ответственностью «Инвестиционная палата»
(вступают в действие с 01 марта 2015 года)

В связи с вступлением в силу Положения Банка России от 12 декабря 2014 года N 444-П «Об идентификации некредитными финансовыми организациями клиентов, представителей клиента, выгодоприобретателей, бенефициарных владельцев в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» в Регламент обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг, срочном и валютном рынках Общества с ограниченной ответственностью «Инвестиционная палата» вносятся следующие изменения:

1. В Приложении № 2-физ к Регламенту обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг, срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата» внести изменения в форму Анкеты - заявления для клиентов - физических лиц, изложив текст в следующей редакции:

2. В Приложении № 2и-физ к Регламенту обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг, срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата» внести изменения в форму Анкеты - заявления для клиентов - физических лиц, изложив текст в следующей редакции:
3. В Приложении № 2-юр к Регламенту обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг, срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата» внести изменения в форму Анкеты - заявления для клиентов - юридических лиц, изложив текст в следующей редакции:

4. В Приложении № 4 к Регламенту обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг, срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата» изложить текст в следующей редакции:

Приложение № 2-физ

к Регламенту обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг,

срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата»

АНКЕТА -ЗАЯВЛЕНИЕ

для клиентов - физических лиц

1.Фамилия Имя Отчество ___

2. Являетесь ли Вы гражданином США? (Да/Нет)___________ Гражданство (с указанием всех стран, гражданином которых Вы являетесь, за исключением США):___

3. Адрес регистрации: (с указанием почтового индекса)___

4. Почтовый адрес: (с указанием почтового индекса)___

5. Паспортные данные: (серия номер, кем, когда выдан паспорт, код подразделения )___

Для иностранных граждан или лиц без гражданства: данные миграционной карты (номер документа, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания), данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в РФ (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан, срок действия) ____

6. Дата рождения: «___» _____19____г. Родились ли Вы на территории США? (Да/Нет)___________ Место рождения:_______________________________

7. Банковские реквизиты: (полное наименование банка (филиала банка), город, ИНН банка, БИК, номер коррсчета банка, номер лицевого счета Клиента) __

8. Номер телефона:___

9. Основной адрес электронной почты Клиента (e-mail)(обязательно):___

10. Дополнительный адрес электронной почты (e-mail)(по желанию, если есть):___

11. Являетесь ли Вы:

иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия) (Да/Нет) ___________. Если «Да» указать должность____________
должностным лицом публичных международных организаций (МПДЛ – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено публичной международной организацией действовать от ее имени) (Да/Нет)___________. Если «Да» указать должность____________
российским публичным должностным лицом (РПДЛ – лицо, замещающее (занимающее) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации) (Да/Нет)___________. Если «Да» указать должность____________

или близким родственником указанных лиц (родители, дети, дедушка, бабушка, внуки, имеющих общих отца или мать братья и сестры, усыновители и усыновленные) (Да/Нет)___________. Если «Да» указать данные таких лиц: _______________

(Указать ФИО, должность и степень родства либо статус (супруг или супруга)
12. Лица, в чьих интересах я действую (выгодоприобретатели)_______________________________________

(Указать «В своих интересах» или данные лица, в интересах которого совершаются действия ФИО, гражданство, дата рождения, место рождения, паспортные данные, для иностранного гражданина или лица без гражданства данные миграционной карты и данные документа, подтверждающего право на пребывание в РФ, ИНН (при наличии), адрес регистрации и фактического пребывания, сведения является ли выгодоприобретатель ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ (указать должность) или их близким родственником (указать должность и степень родства либо статус (супруг или супруга), номер телефона, адрес электронной почты, для выгодоприобретателя –юридического лица: полное наименование, сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, почтовый адрес, ИНН, КИО(код иностранной организации), место (страна, населенный пункт) государственной регистрации, ОГРН, свидетельство о государственной регистрации, номер телефона, адрес электронной почты)
13. Назначаю моим представителем: ____________________________________________________________

(ФИО, гражданство, дата рождения,, место рождения, паспортные данные, для иностранного гражданина или лица без гражданства данные миграционной карты и данные документа, подтверждающего право на пребывание в РФ, ИНН (при наличии), адрес регистрации и фактического пребывания, сведения является ли представитель ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ (указать должность) или их близким родственником (указать должность и степень родства либо статус (супруг или супруга), номер телефона, адрес электронной почты, номер и дата документа, подтверждающего полномочия представителя)

14. Настоящим подтверждаю, что бенефициарные владельцы (бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента) у меня отсутствуют.

15. Сведения о всех налоговых резидентствах (с указанием ИНН или аналога при наличии):

Индивидуальный номер налогоплательщика РФ (при наличии)___

Являетесь ли Вы налоговым резидентом США: (Да/Нет)___________. Если «Да» указать SSN, ITIN, ATIN__ Если Вы родились в США, то укажите, отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США:

	не отказывался (гражданин США)
	форма W-9 представлена
	да отказывался, брокеру представлены документы, подтверждающие отказ (нужное подчеркнуть): копия свидетельства об утрате гражданства США (по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США), или письменное объяснение причины отказа от гражданства США, или письменное объяснение причины неполучения гражданства США при рождении

Страны, налоговым резидентом которых (за исключением РФ и США) Вы являетесь (с указанием ИНН или аналога)__

Настоящим Клиент подтверждает, что указал все страны, налоговым резидентом которых он является.

16. Имеете ли Вы вид на жительство в иностранных государствах (Да/Нет)___________. Если «Да», указать в каких иностранных государствах:___

17. На передачу информации в иностранный налоговый орган согласен (Да/Нет)___________

(заполняется, если Вы являетесь гражданином или налоговым резидентом иных стран кроме РФ или имеете вид на жительство в иных странах кроме РФ)

Я гарантирую актуальность и достоверность представленной информации и обязуюсь незамедлительно сообщить об изменении данных, указанных в настоящей Анкете, и предоставить подтверждающие документы.
Подпись Клиента _____________________________ Дата
При наличии бенефициарного владельца, сведения о нем предоставляются по форме Анкеты –заявления (Приложение № 2-физ).

Прошу заключить со мной Договор на Брокерское обслуживание:

________________

Место для подписи

Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю заключить Договор на Брокерское обслуживание на условиях присоединения к «Регламенту обслуживания клиентов на фондовом, срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата» и присоединения к Договору на брокерское обслуживание (Приложение №1 к указанному Регламенту). Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я также подтверждаю, что ознакомился с Регламентом и Договором на брокерское обслуживание, и согласен при взаимодействии с Брокером действовать в соответствии с Регламентом, выполнять все предусмотренные Регламентом условия и обязательства, и нести в соответствии с Регламентом ответственность.

Прошу заключить со мной Депозитарный договор, и назначить оператором счетов депо ООО «Инвестиционная палата»:

________________

Место для подписи

Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю заключить Депозитарный договор на условиях присоединения к «Условиям осуществления депозитарной деятельности (Клиентский регламент) ООО «Инвестиционная палата» и Депозитарному договору (Приложение №1 к Условиям осуществления депозитарной деятельности) и открыть счет ДЕПО Владельца. Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я также подтверждаю, что ознакомился с Условиям осуществления депозитарной деятельности (Клиентский регламент) ООО «Инвестиционная палата» и с Депозитарным договором, и согласен выполнять все условия указанных документов.

________________

Место для подписи

Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю назначить ООО «Инвестиционная палата» оператором моих счетов депо, открытых в ООО «Инвестиционная палата». Полномочия оператора: «Подписывать и подавать распоряжения на движение ценных бумаг по счетам депо в случае движения ценных бумаг во исполнение Договора на брокерское обслуживание или Депозитарного договора.

В соответствии с Регламентом прошу открыть Инвестиционный счет и Лицевые счета для осуществления операций в следующих ТС и на внебиржевом рынке:

________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я прошу открыть мне Инвестиционный счет и лицевые счета для осуществления операций в ТС Сектора ОР ФР МБ (ММВБ), ТС Сектора «Classica» ФР МБ (ММВБ)), ТС Система MOEX Board, а также лицевой счет для осуществления операции на внебиржевом рынке.
________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я прошу открыть мне Инвестиционный счет и лицевые счета для осуществления операций в ТС Срочный рынок
________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я прошу открыть мне Инвестиционный счет и лицевые счета для осуществления операций в ТС ВР МБ (Валютный рынок).

Я выбираю следующие способы передачи поручений Брокеру (выберите один или несколько способов):

________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю передавать Поручения Брокеру лично в офисе брокера.
________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю использовать для передачи Поручений Брокеру Специальную компьютерную программу QUIK. Я знаю, что в соответствии с Регламентом при получении поручений с использованием QUIK Брокер имеет достаточно оснований считать, что поручение передано уполномоченным лицом клиента, если поручение будет передано с использованием Ключей доступа (идентификатора, пароля, файла публичных ключей, файла секретных ключей) Клиента. Я подтверждаю также, что осознаю и принимаю риски, связанные с таким способом передачи поручений.
________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю передавать Поручения Брокеру по телефону. Я знаю, что в соответствии с Регламентом при получении поручений по телефону Брокер имеет достаточно оснований считать, что Поручение передано уполномоченным лицом Клиента если лицо, обратившееся к брокеру по телефону, верно назовет номер Инвестиционного счета Клиента, и фамилию имя отчество уполномоченного лица Клиента. Я подтверждаю также, что осознаю и принимаю риски, связанные с таким способом передачи поручений. Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я также уполномачиваю Брокера подписывать от моего имени Поручения в бумажной форме при условии, что информация, указанная в таких Поручениях в бумажной форме полностью повторяет информацию Поручений, полученных Брокером по телефону.
________________ Место для подписи	Ставя свою подпись слева от настоящего пункта, я выражаю свою волю передавать Поручения Брокеру по электронной почте. Я знаю, что в соответствии с Регламентом при получении поручений по электронной почте Брокер имеет достаточно оснований считать, что Поручение передано уполномоченным лицом клиента, если электронная почта получена Брокером с адреса электронной почты (e-mail), указанного в настоящей Анкете. Я подтверждаю, что осознаю и принимаю риски, связанные с таким способом передачи поручений.

Прошу удерживать с меня вознаграждение Брокера в соответствии со следующим Тарифным планом:

«Базовый»

«Личный брокер- консультант»

«Миллионер. Дешевле других»

«Первый»

Пожалуйста, поставьте свою подпись в ПОЛЕ СЛЕВА от выбранного Вами тарифного плана.
Прошу предоставить 6 часов консультаций и комплект учебно-методических материалов :

________________

Место для подписи

Настоящим прошу предоставить 6 часов консультаций и комплект учебно-методических материалов по программе «Начинающий инвестор на рынке ценных бумаг». 360 рублей в оплату услуги прошу списать с моего инвестиционного счета.

Приложение № 2и-физ

к Регламенту обслуживания клиентов на рынке ценных бумаг,

срочном и валютном рынках ООО «Инвестиционная палата»

1 2 3 4

	Минобразования крыма приказ Федеральным законом от 27. 07. 2010г. №210-фз (в редакции от 13. 07. 2015г.) «Об организации предоставления государственных и муниципальных...		Тсж «Уют» за период с 01 января 2015г по 31 декабря 2015г. (Пи исх. 87 № от 30. 05. 2016 г.) Учетная политика Товарищества для целей бухгалтерского и налогового учета утверждена приказом №3 от 05. 02. 2015г
	Республики Крым От 22. 01. 2015г. №18 Приказ Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым От 22. 01. 2015г. №18		Приказ №--от 2015г. «Рассмотрено» На заседании кафедры Протокол №--от 2015г Примерной программой основного общего образования по английскому языку с учетом требований федерального компонента государственного...
	А. А. Русс 16 декабря 2015г. Положение Принято Наблюдательным Советом авиапредприятий по взаиморасчетам, Решение №171 от 16 декабря 2015г. Утверждено Председателем нсав...		А. А. Русс 16 декабря 2015г. Положение Принято Наблюдательным Советом авиапредприятий по взаиморасчетам, Решение №171 от 16 декабря 2015г. Утверждено Председателем нсав...
	Решение об утверждении тарифа на питьевую воду ...		Ответы, предоставленные Департаментом наличного денежного обращения...
	На вопросы и предложения в отношении расчета нормативов, связанности... Департаментом банковского регулирования ЦБ рф, на вопросы и предложения в отношении расчета нормативов, связанности лиц, системы...		Приказ от 21 февраля 2011 г. N 145н об утверждении показателей оценки... Федерации от 7 февраля 2011 г. N 60 "О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых...

В. В. Кузьмин (Приказ №20-в от 24 февраля 2015г.)

АНКЕТА -ЗАЯВЛЕНИЕ

для клиентов - физических лиц

Похожие: