МОУ СОШ № 2 г.Лыткарино МО 20 ____ – 20___ учебный год
Анкета для родителей обучающихся МОУ СОШ № 2 г.Лыткарино МО «Информация о семье обучающегося для социального паспорта класса и школы».
1)Ф.И.О. ребёнка _____________________________________________________________________
2)Дата рождения ___________________________________________________________________
3)Домашний адрес ___________________________________________________________________
4)Домашний телефон__________________________________________________________________
5)Ф.И.О. матери (полностью)_________________________________________________________
6)Мобильный телефон ________________________________________________________________
7)Место работы, должность ____________________________________________________________
8)Ф.И.О. отца (полностью) ____________________________________________________________
9) Мобильный телефон ________________________________________________________________
10)Место работы, должность ___________________________________________________________
11)В случае чрезвычайной ситуации (заболевание ребёнка, эвакуация), к кому, кроме родителей, может обратиться классный руководитель и по какому телефону ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12) Отметьте, с кем проживает ребёнок.
С отцом и матерью
С матерью
С матерью и мужем матери
С отцом
С отцом и женой отца
С опекуном
С бабушкой и дедушкой. Объясните, по какой причине ребёнок не проживает с родителями. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
С бабушкой. Объясните, по какой причине ребёнок не проживает с родителями.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Отметьте верное утверждение.
13) Ваша семья является полной? ДА НЕТ
14) Вы являетесь матерью – одиночкой? ДА НЕТ (если ДА, указать № документа, дату выдачи удостоверения) ______________________________________________________________
15) У Вас многодетная семья? ДА НЕТ (если ДА, указать № документа, дату выдачи удостоверения) _____________________________________________________________________
16) Является ли Ваша семья малообеспеченной? ДА НЕТ
17) Нуждается ли ваш ребёнок в бесплатном питании в школе? ДА НЕТ
(Если ребёнок нуждается в школьном бесплатном питании, необходимо обратиться к классному руководителю и оформить пакет документов, подтверждающих, что Ваша семья находится в трудной жизненной ситуации. Для многодетных семей: заявление особого образца, копия справки многодетной семьи. Для малообеспеченных семей: заявление особого образца, справка о заработной плате, свидетельство матери – одиночки или документ вынужденного переселенца для граждан Украины, акт обследования семьи, ходатайство родительского комитета.)
18) Если Ваш ребёнок не имеет постоянной регистрации в г.Лыткарино, укажите:
место рождения ребёнка ______________________________________________________________, адрес временной регистрации __________________________________________________________, адрес постоянной регистрации _________________________________________________________, адрес проживания в г.Лыткарино _______________________________________________________, с какого времени обучается в данной школе) _____________________________________________ .
Дата заполнения анкеты: _______ _______ 20 ___ г.
Подпись родителей: ______________ (__________________________ )
Расшифровка подписи |
